镇痛镇静病例分享

一例SAP合并MODS镇痛镇静病例分享武汉大学人民医院重症医学科王常永赵领超病例患者，男，65岁主诉：上腹持续胀痛1天病史患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性疼痛，无恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，查血淀粉酶928U/L，尿淀粉酶2880U/L，腹部彩超提示胰腺肿胀，考虑急性胰腺炎，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺炎”收入院病史患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，体力体重无明显减轻既往史：患者有消化道溃疡病史。否认高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史查体：T39℃，P165次/分，R26次/分，BP98/69mmHg。神志淡漠，烦躁不安，精神差，全身皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿体检辅检腹部CT：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔积液；2.重度脂肪肝；3.胆囊壁稍厚辅检血常规：WBC10.23*109/LNeu71%Hb120g/L血生化：AMY1104U/LLIPA4116U/LALT228U/LAST86U/LALB35.4g/LTBIL58.67umol/LDBIL24.60umol/LUrea13.70mmol/LCr105umol/LTG2.90mmol/LGlu16.00mmol/LPCT32.050ng/mL辅检凝血功能：PT16secPT-act41.10%APTT37.70sec血气：PH7.45PO252mmHgPCO227mmHgBE-3.4mmol/LLac3.30mmol/L心梗三项：CKMB2.67ng/mLMYO＞1000ug/Lultra-TnI11.376ng/mLNT-proBNP2456pg/mL辅检心电图：窦性心动过速心脏彩超:EF=54%胸部CT：两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液诊断重症急性胰腺炎多浆膜腔积液(胸、腹腔）感染性休克合并低血容量休克消化道溃疡MODS（心、肝、肾、肺、血液）重度脂肪肝胰源性腹膜炎胆囊炎APACHEⅡ评分20分治疗液体复苏呼吸机辅助呼吸CVVH抑酶、抗炎、抑酸抗感染镇痛镇静腹腔穿刺术营养支持烦躁疼痛焦虑失眠四座大山以病人为中心医护协作谵妄疼痛动态评估NRS/BPS/CPOT镇痛为先个体化给药注意呼吸循环睡眠障碍焦虑祛除病因动态评估RASS/SAS目标导向的镇静策略注意呼吸循环动态评估RCSQ声光控制集中操作减少刺激人文关怀早期运动预防为主动态评估CAM-ICU/ICDSC四位一体中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南iPAD评估疼痛NRS焦虑RASS谵妄CAM-ICU睡眠障碍RCSQ012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛NRS评分RASS评分CAM-ICU评分RCSQ评分1.昨晚我的睡眠是:深睡眠浅睡眠2.昨晚，我最开始入睡时，我：几乎立刻入睡无法入睡3.昨晚我是:很少醒过来整夜醒着4.昨晚，当我醒来或者被唤醒时，我：能立即入睡无法再次入睡5.我描述我昨晚的睡眠是：很好很差该量表由Richards等研制，由5个条目组成，仅含1个“睡眠”因子，每个条目采用0～100mm视觉模拟评分法．1mm即代表1分(0=睡眠最差，100=睡眠最佳)。总分为5个条目的平均分，其中O～25分代表睡眠质量差，76～100分代表睡眠质量好设计非药物治疗改善睡眠实施声光控制策略集中进行医护操作减少夜间刺激预防谵妄早期活动人文关怀设计镇痛代表药物作用机制特点舒芬太尼激活μ受体脊髓上镇痛镇痛强度高呼吸抑制对循环影响小血流动力学稳定地佐辛激活κ受体部分拮抗μ受体脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制设计代表药物作用机制特点咪达唑仑作用于下丘脑激动γ氨基丁酸受体顺行性遗忘非自然睡眠右美托咪定作用于脑干蓝斑核激动α2受体自然非动眼睡眠唤醒功能依然存在兼有镇痛作用减少谵妄丙泊酚作用于下丘脑激动γ氨基丁酸受体非自然睡眠镇静药物治疗镇痛舒芬太尼地佐辛镇静咪达唑仑右美托咪定改善睡眠右美托咪定设计设计设计day1休克期day3拔管前day8转科舒咪右地右day4拔管后地右地NRS2~32~32~32~3舒：舒芬太尼RASS-1~-2白0~1夜-1~-2夜-1~-2夜-1~-2地：地佐辛CAM-ICU----咪：咪达唑仑RCSQ80808080右：右美托咪定效果无腹痛，无发热，大小便如常；胰酶正常感染指标基本正常，肝肾心肺功能恢复正常疼痛焦虑谵妄失眠效果以病人为中心医护协作四位一体镇痛镇静小结