帕金森病慢性电刺激操作规程

帕金森病慢性电刺激操作规程【适应证】1明确诊断为帕金森病。2年龄70岁,具有良好的合作能力。3神经系统无病理发现及退行性改变。4药物治疗有效，但不能提供正常生活者。5良好的社会、经济、家庭条件和自信心。【禁忌证】同“立体定向脑内核团毁损术”。【术前准备】同“立体定向脑内核团毁损术”。【操作方法及程序】1安装头架、确定入颅点、影像扫描参见“立体定向脑内核团毁损术”。2靶点选择：慢性电刺激靶点的选择取决于帕金森病的主要症状。常用的靶点有丘脑Vim和Gpi和STN。Vim适用于以震颤为主PD和特发性震颤患者，对运动缓慢、僵直和异动症没有明显效果。Gpi明显改善肢体僵硬、震颤、异动症症状。适用于异动症、僵直为主的患者。STN目前被认为是外科治疗帕金森病的较好靶点，对帕金森病的三个主要症状均有效果。95％PD患者可选择STN，对震颤和僵直效果最佳，对运动迟缓和运动不能效果其次，对步态、姿势、平衡和异动症亦有效。研究表明STN慢性电刺激还有保护黑质神经元，阻滞病情进展的作用。3引导电极到达颅内预定靶点位置：根据计算所得的靶点坐标调整好定向仪，进行体外靶点模拟，成功后应用2％利多卡因局麻，颅骨钻孔入颅，穿刺电极置入。4电生理验证所选靶点的准确性：同“立体定向脑内核团毁损术”。5电极植入：当电生理的方法验证靶点准确无误后，将DBS的植入电极植入，要求将电极的远端（0接触点）放置于靶点上，术中需要重复刺激以证实永久性植入电极的准确性，由于电极很软，需应用电极套管针预先导入至靶点上10mm处，然后插入电极，拔除电极内的导芯，将电极专用的固定环固定于骨孔处。在拔除导芯前后，需用X线摄片及MR扫描进行监控，以防止误操作引起的电极移位。电极的末端置入头皮下并与外接试验刺激器的导线连接。6电极效果的术中测试和调控：电极植入后，要与外接试验刺激器连接，来判断电极位置的准确性和治疗效果。①Vim核植入电极后，进行刺激，刺激参数为：脉宽60～120µs，频率130～160Hz，电压从0开始逐渐增加以观察震颤的抑制效果。通常认为在低电压（3.0V）时就应能观察到对各种震颤的抑制，如刺激时抑制作用不出现或仅在电压大于3V时才出现，则应考虑电极的位置不准确。如在低电压时就出现对侧肢体和口角麻木，提示电极位置靠近感觉核（VPL）。伴随低电压的高频刺激而出现对侧肢体的痉挛性抽搐和强直，则提示其位置偏外靠近内囊。眼球运动异常则表明其位置位于中脑。②Gpi电极植入后，要判断电极与Gpi外边界、内囊及视束之间的位置关系。小于3V时出现肢体抽搐，往往提示电极靠近内囊，电极向外移1～2mm。如在低电压微刺激时患者述说对侧视野中出现“闪光”、“星星”或“彩带”等情况时，表明电极靠近视束，需将电极向上调整。在进行上述测试的同时，也要注意观测肌僵直和运动迟缓的改善情况。③STN电极植入后，进行刺激，观测帕金森病3种主要症状（强直、震颤和运动迟缓）改善情况。当电极偏外靠近内囊时，可出现痉挛性抽搐、言语障碍。如果电极偏内时，则可出现瞳孔散大。7临床评价及脉冲发生器的植入：电极植入24～48小时后，在床边进行24小时连续的试验刺激，观察临床症状的改善情况，如效果满意，则在电极植入后3～7天，将脉冲发生器植入同侧的锁骨下皮下，通过可植入性连接线经皮下隧道与颅内电极相连。在电极植入的同时，也可将脉冲发生器植入皮下。刺激参数的设定和调节：刺激通常在手术后第二周开始，可排除由于电极对核团的机械性毁损所导致的效果，刺激参数包括：刺激范围、单级或双级刺激、脉宽、频率、电压和刺激模式等，由遥控探头输入程控器。常用的刺激参数为：脉宽90～120µs，频率130～160Hz，电压2～4V。症状的改善通常在刺激开始后1～3s出现。【注意事项】1脉冲刺激器可能会影响按需型心脏起搏器。2MRI可能引起脉冲刺激器或电极移位，产生不舒适的刺激。3透热疗法如果直接用于脉冲刺激器上，会损坏脉冲刺激器。4电凝术会抑制脉冲刺激器输出。5诊断性超声如果直接用于植入部位，会损坏脉冲刺激器。6高输出超声碎石术会损坏脉冲刺激器。7放射治疗直接用于脉冲刺激器，会损坏之。8体位变化会感到刺激增强或减弱，形成“振荡感”。9强磁场，如立体声扬声器，会引起脉冲刺激器开或关。10防盗装置可能引起脉冲刺激器开或关,应小心通过防盗装置。【并发症】1．手术相关并发症1）颅内出血。2）构音障碍。3）电极移位。4）感觉异常。5）癫痫。6）意识障碍。7）不自主运动。2．与材料有关的并发症1）迟发性头皮坏死。2）皮肤溃疡。3)电极折断。4)刺激器故障。5)电池故障。