男性乳腺发育

男性乳腺增生Gynecomastia概念：男性乳腺增生是指男性在不同时期、不同年龄阶段因不同原因，出现的单侧或双侧乳房肥大，可有乳房胀痛，乳晕下可触及盘形结节，个别可见乳头回缩、乳头溢液男性乳腺增生可发病于任何年龄，单侧或双侧30-60%男孩青春期发生过男性乳腺增生，至少1/3的成年男性有过男性乳腺增生困扰老年人中发病率最高，高达65%。症状和体征：男性单侧或双侧乳腺呈女性发育，增生、肥大，乳头、乳晕发育均好，在乳晕下可触及盘状、质地较硬韧，边缘清楚的弥漫性肿块，直径多在2～3cm，有一定的活动性与皮肤无粘连。少数病人有胀痛或轻度压痛，极少数还可能有乳头溢液。偶见增生的乳腺不在乳腺中央，而在某一象限病理学改变：早期导管增生，而没有小叶结构晚期纤维化1病理机理：发病机制和病因2评估：诊断和分级3治疗：药物治疗和手术治疗病理机理：男性乳腺组织受雌激素和雄激素的调节雌激素刺激乳腺小导管增生，雄激素相反的抑制这个过程雌激素与雄激素之间平衡的破坏是男性乳腺增生的一个关键原因正常男性，睾丸分泌95%外周血中的睾酮，15%的雌二醇，5%的雌素酮。正常男性，血清中雌激素浓度很低。正常男性血清中大部分的雌激素（80%）由外周血中两种前体转化而来：雄烯二酮和睾酮。转化受芳香化酶的调节，这种酶催化雄激素转化为雌激素，它的活性随着年龄和BMI指数增加而增强转换主要在乳房内和皮下脂肪，也常见于肝，皮肤，肌肉和肾脏。1游离雌激素水平升高：睾丸，肾上腺分泌增多；雌激素前体的腺外芳香化增加；雌激素降解减少；暴露于雌激素样化学物质或外源性雌激素；因为药物使用使更多雌激素从SHBG中移位（SHBG：又称睾酮-雌二醇结合球蛋白，是一运输性激素的载体）2游离雄激素水平下降：睾丸产生雄激素减少；雄激素与SHBG结合增强；雄激素代谢异常；药物诱导雄激素与它们的受体分离以及雄激素受体的缺失环境持续暴露于有弱雌激素受体激动作用的物质理论上能诱导男性乳腺增生的产生生活用品中含有的内分泌干扰物质；空气污染；射线；有机氯杀虫剂；塑料；燃料；多环芳香酶碳氢化合物第一例研究关于GM与环境中化学物质的文章是由Durmazetal发表的他用40个患有青春期GM的样本同21个年龄相同但是没有GM的样本进行对比，发现实验组血浆中邻苯二甲酸盐水平较对照组显著增高（P0.01）邻苯二甲酸盐：主要用于聚氯乙烯材料，令聚氯乙烯由硬塑胶变为有弹性的塑胶，起到增塑剂的作用。1981年，海地难民到达美国4个月后，GM开始流行开，通过分析所有可能的环境危险因素后，最后发现苯氧司林是致病剂苯氧司林：是一种杀虫剂，具有抗雄激素活性的作用LH和hCG增大的男性乳腺腺体中包含LH（促黄体生成素）和hCG受体（人绒毛膜促性腺激素）这些受体的作用还没被充分研究，但是我们可以合理的推断这些受体的激活能减少雄激素的作用有报道报导LH和hCG减少皮肤中雄激素受体的浓度黄体酮形成真正的腺叶腺泡需要黄体酮与IGF-1的协同作用，在临床中，患有GM并有甲亢，肝硬化的患者，很可能测出血清中黄体酮浓度升高注释：胰岛素样生长因子(insulin-likegrowthfactors,简称IGFs)是一类多功能细胞增殖调控因子。在细胞的分化、增殖、个体的生长发育中具有重要的促进作用。高泌乳素血症另外一种能刺激男性乳房组织增生的是高泌乳素血症。促乳素受体存在于GM，可能间接导致GM，因为它能导致中心性性欲减退，改变雄/雌激素的比例。但是，大部分有GM的男性没有血清中促泌乳素水平的升高，而且并且不是所有高泌乳素血症的患者最后都发展为GM。尽管如此，在培养的乳腺癌细胞中已经证实促泌乳素和孕激素受体可能共表达并且可能交叉调节各自的表达GM的病因生理性GM-青春期GM轻度的青春期男性女乳通常出现在13-14岁，持续约6-12个月，95%的病人男性女乳会自行消失。腺体增大会是不对称，可伴疼痛，无红肿。肥胖者占到绝对多的比例。仅有少数男孩一侧或双侧乳腺永久残留不能完全消退的乳腺组织。病因不明雌激素相对过剩可能是病因之一生理性GM-老年人GM超过65岁的老年人通常会有性功能减退，伴有血浆中睾酮水平降低，SHBG水平增高和游离睾酮水平降低。但老年男性常有各种疾病，如心血管疾病、肝脏病、肾脏病，而且常服用多种药物，这些因素均有可能引起乳腺增生。内分泌疾病1睾丸疾病2甲状腺疾病3肾上腺疾病4其他1睾丸疾病因性腺功能减退，雄激素分泌很低，血中睾酮、雌激素比例发生改变，引起男子乳房肥大a：Klinefelter综合征：（47XXY；细精管发育障碍症）是一种染色体病，与性功能减退和不育有关，70%此病的患者同时患有GM。b：Morrissyndrome（睾丸女性化综合征）患者有睾丸但体型与外生殖器的表现型为女性，性腺分泌雌激素，导致患者有女性乳房的外型c：睾丸外伤，化疗，腮腺炎，睾丸炎和麻风病导致的原发性功能减退能引起GMd：睾丸肿瘤：睾丸的绒毛膜瘤和其他生殖细胞肿瘤会产生hCG（人绒毛膜促性腺激素），刺激睾丸分泌雌二醇2甲状腺疾病重度甲亢增加血清中SHBG的含量，由于雌二醇与SHBG结合的没有其与睾酮结合的紧密，游离雌二醇的比例就比游离睾酮比例高，导致10%-40%的病人出现临床上明显的GM3肾上腺疾病肾上腺肿瘤通常是大的恶性肿瘤，主要发病于青中年男性。他们直接分泌雌激素或类固醇前体，比如雄烯二酮，使血雌二醇水平升高，导致GM发生垂体腺瘤分泌促泌乳素能导致GM产生肥胖1型糖尿病患病时间较长的男人能发展为糖尿病乳腺病，表现为一侧或双侧乳腺弥漫性增大变硬4其它非内分泌疾病a肝硬化b慢性营养不良恢复期c慢性肾衰d其它a：肝硬化在肝硬化患者中主要的性激素异常是血清中睾丸激素减少和雌二醇水平的升高.肝功能减退，对雌激素的灭活的能力减弱，雌激素在体内的含量相对增多b：慢性营养不良恢复期：营养不良时促性腺激素分泌减少。当营养不良纠正后，促性腺激素分泌和性腺功能恢复正常，产生一种“侧记第二青春期现象”，出现乳房肥大c：慢性肾衰：慢性肾衰的男性通常会有性腺功能减退伴有睾丸生成类固醇能力的下降，这些男性很多有GMd：其他肺癌HIV神经系统疾病淋巴系统疾病外源性药物影响由药物引起的GM应收到足够的重视，因其占到成人新发GM的25%.然而很多药物能导致GM的机制还不完全搞清楚药物分为：雌激素及其类似物刺激睾丸生成雌激素增加的药物（hCG）雄激素拮抗剂毒品特发性GM目前为止，至少20种临床情况和30种药物被证实与GM产生有关。但是，关于GM的病因的研究仍知道一个很有效的程度，至少超过50%的病例仍不能确定明确的病因鉴于特发性GM的高发病率，我们认为男性乳房发育可能与多种环境内分泌干扰物有关男性乳腺增生的评估三步：确定诊断→试着寻找病因→分级1确定诊断：依靠体格检查，B超，钼靶，必要时活检首先要确定是否为真的乳腺组织。如果仔细的触诊仍不能作出判断，乳房X线照相或超声波检查可以区别脂肪和乳腺组织假性男性女乳：肥胖人群中很常见，只有脂肪堆积，没有腺体增生其次是排除乳腺癌男子罹患乳腺癌非常少见。男子乳腺发育症发生癌变的频率略高于正常男子，发病率约为0.4%。如果乳腺组织表面不光滑、生长不规则和质地坚硬往往提示早期癌变，局部出现溃疡或邻近淋巴结肿大则是晚期乳癌表现，应进行乳房X线照相或活检进一步确诊。其余鉴别诊断：1乳腺脂肪瘤：多单发，边界清晰，生长缓慢，与经期无关2乳腺血管瘤：可抽出血性液3乳腺淋巴管瘤：透光实验阳性，穿刺可有淡黄色淋巴液2寻找病因详细的病史调查非常重要，重点了解年龄，服药史，乳房增大的时间，疼痛的症状。体格检查注意是否有甲状腺疾病，有无性腺机能减退。检查时要特别注意乳房和生殖器针对肾上腺和睾丸的实验室检查和超声检查激素测定：睾酮，游离睾酮，雌二醇，hCG，LH（促黄体激素），FSH（促卵泡激素），促泌乳素，T3，T4，TSH其中，睾酮，游离睾酮和LH应该早晨测定，因为他们是有昼夜节律的，凌晨浓度最高3男性乳腺增生分级1度：直径增大和轻度突出，局限于乳晕区域2度：双侧乳腺中度增大，NAC在乳房下皱襞上方3度：乳房重度增大，伴腺体下垂。NAC与乳房下皱襞同高或低于乳房下皱襞不超过1cm4度：乳房重度增大伴皮肤冗余，重度下垂，NAC超过乳房下皱襞下方1cm男性乳腺增生的治疗1一般治疗2药物治疗3手术治疗一般治疗：如果男性女乳比较轻，没有明显的心理反应，必要的检查也没有显示出潜在的基础疾病或仅仅表现为体重下降，那么患者则需要安慰治疗和周期性的随访（每3-6个月）停用任何可能导致男性女乳的药物减肥方案（饮食和锻炼）药物治疗由于很多男性女乳会自行缓解，因此决定什么时候使用药物治疗是很困难的。然而，如果在早期增生期，在腺体结构间质玻璃样变和纤维化之前，使用药物干预对患者则可能是有益的雄激素、抗雌激素和芳香酶抑制剂雄激素达那唑是一种抗促性腺激素药，具有微弱的雄激素效果，可以抵消雌激素的刺激效果。每日200-600mg即可有效地控制症状。副作用是可以接受的抗雌激素他莫西芬（三苯氧胺）、雷洛昔芬Alagaratnam使用它莫西芬（每日40mg，2-4个月）治疗了61例特发性GM，结果发现80%的病例能够完全消退对于患有前列腺癌的人来说，需要使用比卡鲁胺联合外科治疗。但是会诱导男性乳腺增生产生他莫昔芬较阿那曲唑优先考虑用于预防此副作用芳香酶抑制剂阿那曲唑：强效芳香酶抑制剂，可用来治疗青春期GM结论：到目前为止，在美国没有一个治疗GM的药物试剂获得食品药品管理局的批准。没有对药物选择和最佳治疗时间长短的一致看法。我们推荐他莫昔芬治疗手术治疗手术指征：1长期不能消退者2药物治疗失败或不耐受3为了美观的目的患者强烈要求手术的手术治疗目的：恢复乳房正常轮廓消除乳房下皱襞矫正NAC的位置移除冗余的皮肤，使双乳对称瘢痕最小化1度：乳晕下半圆型切口切除乳腺，不需吸脂2度：真空抽脂乳晕下半圆型切口切除腺体3度：真空抽脂环绕乳晕的同心圆切口切除腺体塑形4度：InvertedT-shapedresection,withNACmigrationusingsuperiororsuperior-medialdermicpedicles,similarlytotheprocedureformammoplastyinwomen,maybeusedOthertechniquessuchasthosewithhorizontalorobliqueincisionscanalsobeused1GM有隐匿的癌变可能，需做病理2术后需放引流，少于30ml/天可拔除3建议穿1-2月弹性胸衣术后并发症30%病人出现出血；皮下积液，积血；乳头感觉迟钝（很常见，短暂）总结：GM是一种多因素导致雌/雄激素失衡引起的疾病。在明确诊断、找出原因，分级后，GM个体化治疗方案即可形成。生活方式的指导、安慰治疗、药物治疗和外科矫正都是有效治疗手段，要依据个体化治疗方案而具体分析，合理选择。谢谢！有问题请各位老师批评指正！