上消化道出血ppt课件

上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）主任医师蹇志平1讲授目的和要求1.掌握上消化道出血的常见病因。2.熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则。3.了解上消化道出血的主要诊断方法。2讲授主要内容定义病因临床表现诊断标准治疗3据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。我国消化道出血性溃疡年发病率为50—150/10万，病死率为6%--10%。4定义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。56病因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病78常见病因1、消化性溃疡为上消化道出血病因的首位，约50%左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡多见。10-15%的PU患者，出血为首发症状。常致休克。某些病人周围循环改变明显，但呕血黑便量不多。出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。9102。门脉高压、食管胃底静脉曲张约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高诱发因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、频繁呕吐等损伤曲张静脉;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，即为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致11123、急性胃黏膜病变（应激相关胃粘膜损伤）在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展，约4~5日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。134、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约5~25%为大量出血。14其他：食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）15胃底血管瘤16食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病17上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管18全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病等尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤19过敏性紫癜患者肠道表现20临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化发热氮质血症211．呕血与黑便幽门以上兼有呕血和黑便出血量小速度慢可仅黑便幽门以下仅表现黑便出血量大速度快可有呕血呕血的颜色咖啡色鲜红色伴血块黑便颜色柏油样暗红色2、失血性周围循环障碍上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。223、贫血和血象变化早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围3-4hr后：出现贫血32hr：HB稀释达最大程度WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常4、发热T38.5C3-5天5、氮质血症BUN↑肠源性氮质血症24-48h达高峰14.3mmol/L3-4天后降至正常若持续升高超过3-4天或17.9mmol/L，若活动性出血已停止，且血容量已补足而尿量仍少，则应考虑肾功能衰竭（肾前性）23诊断标准上消化道大量出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计24上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降25注意：（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血26每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量400ml,可不引起全身症状400～500ml可出现全身症状短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断27反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血是否停止的判断28临床与实验室检查提供的线索溃疡病史肝硬化病史急性胃黏膜病变饮酒或服药史血常规大便潜血肝功能肾功能胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行。禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的慢性肺病、血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证。X线钡餐检查：出血停止和病情基本为稳定数天后进行。其他检查：选择性动脉造影（出血量0.5ml/分），准确率可达70－95％、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血出血的病因诊断29预后不良危险性增高主要因素高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象30治疗一般急救措施积极补充血容量止血措施31卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施32紧急输血体征改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克（收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25%）血红蛋白70g/L或血细胞比容25%33药物止血:缩血管药物：血管加压素：0.2u/分-0.4u/分静脉滴注，止血后0.1u/min。副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞。生长抑素：⑴奥曲肽首剂0.1mgiv，25-50ug/h静脉维持。⑵思他宁：半减期短，首剂250ug，iv，继以250ug/h维持。扩血管药物：硝酸甘油0.6mg，每30分钟舌下含服。联合用药：血管加压素+硝酸甘油食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施34气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管胃囊压250ml—300ml，食管囊压100ml—150ml，持续压迫不能超过24小时，并发症：吸入性肺炎，窒息，食管炎，食管粘膜坏死，心律失常等。内镜治疗：硬化剂注射，套扎。并发症：局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄。外科治疗：介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术35（1）硬化剂治疗静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。—牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠36（2）结扎治疗术目的：食管静脉曲张破裂出血的止血适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张37食管静脉曲张内镜下套扎治疗38(三)非静脉曲张出血---消化性溃疡出血最常见1.去甲肾上腺素：8mg的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉，作用短暂。或通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。2.抑制胃酸分泌药:当PH＞6时血小板才发挥止血作用质子泵抑制剂：奥美拉唑，80mg静注后，以8mg/h维持静电72小时；H2受体阻断剂：雷尼替丁300mg/D，法莫替丁40-80mg/Div。3、血管加压素10-20U，iv，继以0.2-0.4u/min维持。生长抑素及其类似物：奥曲酞0.1mgiHQ8h内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹其他病因所致上消化道大量出血的止血措施39胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药--去甲肾上腺素或凝血酶或孟氏液局部注射--于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点0.5ml适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血4041止血夹---活动性血管性出血尤其有效4243内镜下止血钳止血治疗44内镜下注射治疗示意图45内镜下热探头治疗示意图46热探头47手术治疗A、经内科药物治疗、内镜治疗出血不止者B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者C、输血总量超过1600ml仍不能止血者D、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者E、原发病灶须予切除者，如胃癌介入治疗：选择性肠系膜动脉造影找到出血灶并进行血管栓塞治疗48急性消化道出血急诊内镜、明确出血灶、出血性质静脉曲张性出血（食管、胃底）非静脉曲张性出血组织粘合剂或硬化止血局限性出血（FIaIb）血管残端(F-IIa）广泛性、大动脉出血止血后，首选注射或金属止血夹内科保守治疗食管脉曲张立即进入次选其他方法或立即手术S-EEE治疗计划（硬化或结扎）胃底静脉曲张进行栓塞治疗成功则保守治疗，失败则手术（溃疡：治疗溃疡+根除HP）49六、出血程度的临床分级（2005年）程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）尿闭模糊昏迷水肿50复习思考题上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施。51