您好,欢迎访问三七文档
中医辨证论治与临床专题讲座•中医辨证论治与临床内容提要——•辨证论治概念•辨证原则•治疗原则•辨证论治在临床中的运用又称辨证施治,包括:辨证→施治(论治)。——运用中医的诊断方法,对于病人复杂的症状,进行分析综合,判断为某种性质的证(证候),这个过程就是“辨证”;进而根据中医的治疗原则,确定治疗方法,这就是“施治(论治)”。辨证论治概念——例如:某患者近2天出现发热较重,微恶风,汗泄不畅,头胀痛,面赤,咳嗽,痰黏而黄,咽燥,伴咽喉乳蛾红肿疼痛,鼻塞,流黄浊涕,口干欲饮,舌苔薄白微黄,舌边尖红,脉浮数等表现;经过分析综合,判断为“感冒”证属“风热犯表”证(其病机特点:风热犯表,热郁肌腠,卫表失和,肺失清肃);其治法为辛凉解表,方用银翘散或葱豉桔梗汤加减。辨证原则——•全面分析病情——•辨证方法——1、收集全面、完整的资料:详实的“四诊”资料+相关的理化检查结果→对疾病客观情况完整认识。2、全面分析:从整体观念出发,全面考虑问题、分析问题→比较符合实际情况的辨证结论。如某患者表现——胃脘部冷痛(寒象)舌淡红、苔黄腻(热象)全面分析病情——→寒热错杂证。辨证方法——八纲辨证为基本的辨证方法。中医内科病证的辨证方法,根据外感时病(包括伤寒和温病)和内伤杂病的不同而采用不同的辨证方法。外感时病——①六经辨证:三阳经→三阴经。②卫气营血辨证:轻→重,浅→深。③三焦辨证:上焦→中焦→下焦。内伤杂病——主要采用脏腑辨证——按脏腑归属来归类:•肺系病证——主要按肺气失于宣发肃降之病机特点进行辨证。•脾(胃)系病证——主要按中焦气机升降失常之病机特点进行辨证。•心系病证——应按血脉运行障碍和神明失司之病机特点进行辨证。•肝系病证——主要按肝气疏泄不畅、肝阳升发太过、肝风内动等病机特点进行辨证。•肾系病证——主要按肾阴、肾阳不足的病机特点进行辨证。•气血津液病证、肢体经络病证——应按其寒热虚实、隶属脏腑的不同进行辨证。•调节整体平衡:调节整体平衡,恢复和建立相对平衡的阴阳关系,不外去其有余、补其不足两个方面——去其有余,即去其阴阳之偏盛:有温、清、利、下等各种具体治法;补其不足,即补其阴阳之偏衰,有补阴与补阳之不同。•审证求机论治:“同病异治”与“异病同治”是审证求机论治在临证中的基本应用,“证同治亦同,证异治亦异”,说明“证”是决定治法方药的最可靠依据。•明辨标本缓急:就是“急则治其标,缓则治其本”和“标本同治”的方法进行治疗,这就是明辨标本缓急治疗原则。治疗原则——•把握动态变化——即分期论治:初病之时,一般不宜用峻猛药物。进入中期,大多正气渐虚,治当轻补;或有因气、血、痰、火郁结而成实证,需用峻剂而治者,亦只宜暂用。及至末期,久虚成损,则宜调气血,养五脏,兼顾其实。如瘕:病之初起,其积未坚,治宜消散之;进入中期,所积渐坚,治宜软化之;转入后期,正气已虚,则宜攻补兼施,审其主次处理。•顺应异法方宜:具体包括因时制宜、因地制宜、因人制宜三个方面。•据证因势利导:要求顺其病势,就近去邪,以获得最佳治疗效果。•治未病:包括未病先防和既病防变两个方面。•重视调摄护理:恰当的调护,有利于正气的恢复、邪气的祛除和促进病人早日康复。忽视调摄护理,不仅会延误康复时间,还会出现“食复”、“劳复”等情况,以致病情反复。因此,必须重视调摄护理。•把握证治规律,以利于辨证论治在临证时的正确运用——•把握方剂主治证候,以利于辨证论治在临证时的正确运用——辨证论治在临床中的运用——把握证治规律,以利于辨证论治在临证时的正确运用——主要针对部分有规律可寻的病证而言的。这里列举几例以供参考。——内伤咳嗽、肺痨、水肿、淋证、虚劳。内伤咳嗽——内伤咳嗽——病理因素主要为“痰”与“火”。其基本的证候类型应该为痰湿蕴肺证和肝火犯肺证,其演变规律——痰湿蕴肺证—郁久化热→痰热郁肺证肝火犯肺证——————邪热伤阴→肺阴亏耗证。—1.痰湿蕴肺证——主症:咳嗽反复发作。特征性症状:咳声重浊,痰多,因痰而嗽,痰出咳平,痰黏腻或稠厚成块,色白或带灰色,每于早晨或食后则咳甚痰多。进甘甜油腻食物加重。伴随症状:胸闷,脘痞,呕恶,食少,体倦,大便时溏。舌脉:舌苔白腻,脉象濡滑。证机关键:脾湿生痰,上渍于肺,壅遏肺气。治法:燥湿化痰,理气止咳。代表方:二陈平胃散合三子养亲汤加减。2.痰热郁肺证主症:咳嗽,气息粗促,或喉中有痰声。特征性症状:痰多质黏厚或稠黄,咯吐不爽,或有热腥味,或咯血痰。伴随症状:胸胁胀满,咳时引痛,面赤,或有身热,口干而黏,欲饮水。舌脉:舌质红,舌苔薄黄腻,脉滑数。证机关键:痰热壅肺,肺失肃降。治法:清热肃肺,豁痰止咳。代表方:清金化痰汤加减。3.肝火犯肺证主症:上气咳逆阵作。特征性症状:咳时面赤,咽干口苦,常感痰滞咽喉而咯之难出,量少质黏,或如絮条,症状可随情绪波动而增减。伴随症状:胸胁胀痛,咳时引痛。舌脉:舌红或舌边红,舌苔薄黄少津,脉弦数。证机关键:肝郁化火,上逆侮肺。治法:清肺泻肝,顺气降火。代表方:黛蛤散合加减泻白散加减。4.肺阴亏耗证主症:咳嗽,咳声短促。特征性症状:干咳,痰少黏白,或痰中带血丝,或声音逐渐嘶哑,口干咽燥。伴随症状:午后潮热,颧红,盗汗,日渐消瘦。舌脉:舌质红少苔,脉细数。证机关键:肺阴亏虚,虚热内灼,肺失润降。治法:滋阴润肺,化痰止咳。代表方:沙参麦冬汤加减。肺痨——肺痨——病理性质主要是阴虚。其基本证候类型应该为肺阴亏虚证,其演变规律——肺阴亏虚证(在肺—初期){阴虚火旺→虚火灼肺证(由肺及肾—中期)阴虚及气→气阴耗伤证(由肺及脾—中后期)}阴损及阳气虚及阳→阴阳虚损证(肺脾肾交亏—晚期)1.肺阴亏损证主症:干咳,咳声短促,或咯少量黏痰,或痰中带有血丝,色鲜红。特征性症状:午后自觉手足心热,或见少量盗汗,口干咽燥。舌脉:舌边尖红,苔薄白,脉细数。证机关键:阴虚肺燥,肺失滋润,肺伤络损。治法:滋阴润肺。代表方:月华丸加减。2.虚火灼肺证主症:呛咳气急,痰少质黏,或吐痰黄稠,时时咯血,血色鲜红。特征性症状:午后潮热,骨蒸,五心烦热,颧红,盗汗量多,口渴心烦,失眠,形体日益消瘦。伴随症状:性情急躁易怒,或胸胁掣痛,男子可见遗精,女子月经不调。舌脉:舌干而红,苔薄黄而剥,脉细数。证机关键:肺肾阴伤,水亏火旺,燥热内灼,络损血溢。治法:滋阴降火。代表方:百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。3.气阴耗伤证主症:咳嗽,咳痰,偶或夹血,或咯血,血色淡红。伴随症状:咳嗽无力,气短声低,午后潮热,伴有畏风,怕冷,自汗与盗汗可并见,纳少神疲,便溏,面色咣白,颧红。舌脉:舌质光淡,边有齿印,苔薄,脉细弱而数。证机关键:阴伤气耗,肺脾两虚,肺气不清,脾虚不健。治法:益气养阴。代表方:保真汤或参苓白术散加减。4.阴阳虚损证主症:咳逆喘息,咯痰色白有沫,或夹血丝。特征性症状:潮热,自汗,盗汗,声嘶或失音,肢冷,形寒,或见五更泄泻。伴随症状:面浮肢肿,心慌,唇紫,口舌生糜,大肉尽脱,男子遗精阳痿,女子经闭,舌脉:舌质光淡隐紫,少津,苔黄而剥,脉微细而数,或虚大无力。证机关键:阴伤及阳,精气虚竭,肺、脾、肾三脏俱损。治法:滋阴补阳。代表方:补天大造丸加减。常见证候演变规律:阳水—日久→阴水风水相搏之证—风去湿留→水湿浸渍证——→脾阳虚衰证湿从寒化,伤及脾阳——→脾虚及肾肾阳衰微证—湿从热化→湿热壅盛证——————————————→水壅经隧久病必瘀由虚致瘀瘀水互结证湿毒浸淫证阳水阴水———→日久水肿——(一)阳水1.风水相搏证——多见于AGN、MCD主症:眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,特征性症状:浮肿来势迅速,多有恶寒,发热,肢节酸楚,小便不利等症。伴随症状:偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。证机关键:风邪袭表,肺气闭塞,通调失职,风遏水阻。治法:疏风清热,宣肺行水。代表方:越婢加术汤加减。2.湿毒侵淫证——多见于AGN主症:眼睑浮肿,延及全身。特征性症状:身发疮痍,甚则溃烂,恶风发热,皮肤光亮,尿少色赤。舌脉:舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。证机关键:疮毒内归脾肺,三焦气化不利,水湿内停。治法:宣肺解毒,利湿消肿。代表方:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。3.水湿浸渍证——多见于MN主症:全身水肿。特征性症状:下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重。伴随症状:胸闷,纳呆,泛恶,起病缓慢,病程较长。舌脉:苔白腻,脉沉缓。证机概要:水湿内侵,脾气受困,脾阳不振。治法:运脾化湿,通阳利水。代表方:五皮饮合胃苓汤加减。4.湿热壅盛证——多见于AGN、MsPGN、MPGN主症:遍体浮肿,皮肤绷急光亮。特征性症状:胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌脉:舌红,苔黄腻,脉沉数或濡数。证机关键:湿热内盛,三焦壅滞,气滞水停。治法:分利湿热。代表方:疏凿饮子加减。(二)阴水1.脾阳虚衰证——注意与水湿浸渍证鉴别。多见于CGN、难治性NS主症:身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复。特征性症状:脘腹胀闷,纳减便溏,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少。舌脉:舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。证机概要:脾阳不振,运化无权,土不制水。治法:健脾温阳利水。代表方:实脾饮加减。2.肾阳衰微证——多见于CGN、难治性NS主症:水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起。特征性症状:尿量减少或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色咣白。伴随症状:甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满。舌脉:舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。证机关键:脾肾阳虚,水寒内聚。治法:温肾助阳,化气行水。代表方:济生肾气丸合真武汤加减。3.瘀水互结证——多见于难治性NS主症:水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主。特征性症状:皮肤瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿。舌脉:舌紫暗,苔白,脉沉细涩。证机关键:水停湿阻,气滞血瘀,三焦气化不利。治法:活血祛瘀,化气行水。代表方:桃红四物汤合五苓散。淋证——常见证候演变规律:热淋————————————灼伤血络→血淋—熬液成砂→石淋—→膏淋—阻碍气机→气淋阻滞脉络脂液外溢———————————————日久→劳淋—————淋久不愈——————————阴虚火旺→血淋—肾虚不固→膏淋—中气下陷→气淋实证—————→虚证1.热淋——主症:小便频数短涩,刺痛。特征性表现:溺色黄赤,尿时灼热,苔黄腻,脉滑数。伴随症状:寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘结。证机关键:湿热蕴结下焦,膀胱气化失司。治法:清热利湿通淋。代表方:八正散加减。2.石淋——主症:排尿涩痛。特征性表现:尿中夹砂石,或排尿时突然中断,一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴。伴随症状:尿中带血。舌脉:舌红,苔薄黄,脉弦或带数。证机关键:湿热蕴结下焦,尿液煎熬成石,膀胱气化失司。治法:清热利湿,排石通淋。代表方:石韦散加减。3.血淋主症:小便热涩刺痛。特征性症状:尿色深红,或夹有血块。伴随症状:心烦。舌脉:舌尖红,苔黄,脉滑数。证机关键:湿热下注膀胱,热甚灼络,迫血妄行。治法:清热通淋,凉血止血。代表方:小蓟饮子加减。4.气淋主症:小便涩滞。特征性症状:郁怒之后,淋沥不宣,少腹胀满疼痛。舌脉:苔薄白,脉弦。证机关键:气机郁结,膀胱气化不利。治法:理气疏导,通淋利尿。代表方:沉香散加减。5.膏淋主症:尿道热涩疼痛,尿时阻塞不畅。特征性症状:小便浑浊,乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物,或混有血液、血块。舌脉:苔黄腻,舌质红,脉濡数。证机关键:湿热下注,阻滞络脉,脂汁外溢。治法:清热利湿,分清泄浊。代表方:程氏萆藓分清饮加减。6.劳淋主症:淋沥不已,溺痛不甚。特征性症状:时作时止,遇劳即发,腰膝酸软,神疲乏力,病程缠绵。舌脉:舌质淡,脉细弱。证机关键:湿热留恋,脾肾两虚,膀胱气化无权。治法:补脾益肾。代表方:无比山药丸加减。虚劳——其辨证纲领:以气血阴阳为纲,五脏虚候为目。其证候演变规律——气虚证——面色咣白或萎黄,气短懒言,语声低微,头昏神疲,肢体无力,舌苔淡白,脉细软弱。血虚证——面色淡黄或淡白无华,唇、舌、指甲色淡,头晕目花,肌肤枯糙,舌质
本文标题:中医辨证论治
链接地址:https://www.777doc.com/doc-6802327 .html