积极控制危险因素缺血性卒中预防基石之选

积极控制危险因素颅内动脉粥样硬化性缺血性卒中预防基石之选目录卒中复发的“重灾区”：颅内动脉狭窄(ICAS)强化药物治疗积极控制主要危险因素：可带来CV事件的进一步降低机制探索：稳定斑块成分2011年2014年2014AHA/ASA重要更新：强化他汀治疗使颅内动脉狭窄IS/TIA患者获益颅内动脉粥样硬化：对由主要颅内动脉50%~99%狭窄引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐血压维持在140mmHg以下和强化他汀治疗(I,B)指南对颅内动脉狭窄所致IS/TIA的更新对中国临床实践的指导意义重大鹿特丹研究：颅内动脉粥样硬化是发生卒中的主要风险因素这是一项基于人群的前瞻性队列研究（鹿特丹研究），对这个人群（14055例）进行1年随访，发现91例患有卒中，其中74例是缺血性卒中。进一步分析发现，大的颅内颈动脉钙化体积与卒中风险增加相关，这独立于心血管危险因素、颈动脉超声斑块评分、其他血管床钙化。颅内颈动脉钙化对全部卒中贡献了75%，主动脉弓钙化贡献了45%，颈动脉钙化贡献了25%。DanielBos,etal.JAMANeurol.2014;71(4):405-411.doi:10.1001/jamaneurol.2013.6223ICAS是亚裔人群缺血性卒中最重要的病因GorelickPB,etal.Stroke.2008;39:2396–2399.CICAS研究：ICAS占中国缺血性卒中病因的46.6%一项大型的前瞻性、多中心研究，入组了全国22个医院的2864例急性脑缺血发作＜7天的住院患者，所有患者接受了磁共振血管造影术检测主颅内动脉直径，颅内动脉狭窄被定义为造影证明≥50％狭窄。以了解ICAS在中国的流行病学、特征及预防的情况CICAS研究(n=2864)颅内动脉狭窄(n=1335)ICAS：颅内动脉粥样硬化性狭窄WangYJ,etal.Stroke.2014;45:663-669.ICAS患者缺血性卒中的1年复发率高达23%一项多中心的随机、对照、双盲研究，入组了569例因颅内主要动脉狭窄50%-99%导致TIA或缺血性卒中患者，平均随访1.8，采用多变量Cox比例风险模型以确定在狭窄动脉供血区继发缺血性脑卒中的相关因素。KasnerSE,etal.Circulation.2006;113:555-563.ICAS的卒中复发与其狭窄严重程度和危险因素有关危险因素：年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管缺血病史（缺血性卒中或TIA）、出血性卒中病史、心血管疾病、吸烟、酗酒、以及高同型半胱氨酸血症WangYJ,etal.Stroke.2014;45:663-669.控制危险因素对ICAS患者的二级预防治疗尤为重要目录卒中复发的“重灾区”：颅内动脉狭窄(ICAS)强化药物治疗积极控制主要危险因素：可带来CV事件的进一步降低机制探索：稳定斑块成分控制积极控制ICAS治疗的探索DerdeynCP,etal.Lancet.2014;383(9914):333-341.ChaturvediS,etal.Neurology2007;69:2063-2068.WASID研究提示：控制危险因素(血脂和血压)能够降低卒中的复发控制血压，显著降低卒中的复发TuranTN,etal.Stroke2009;40:2257-2261.控制血脂，显著降低卒中的复发WASID研究推动2011ASA/AHA指南更新：ICAS患者需控制血压和胆固醇FurieKL,etal.Stroke2011;42(1):227-276.对于主要颅内动脉50-99%狭窄引起的卒中或TIA患者，推荐长期维持血压＜140/90mmHg和总胆固醇水平＜200mg/dl是合理的(IIb，B)WASID研究：控制危险因素可降低ICAS患者事件风险，但卒中复发率仍很高TuranTN,etal.Stroke2009;40:2257-2261.152105101520251年2年卒中复发率(%)阿司匹林组(n=280)强化药物治疗积极控制危险因素是否可以带来事件进一步的降低？TuranTN,etal.CircCardiovascQualOutcomes2012;5:e51-e60.ChimowitzMI,etal.JStrokeCerebrovascDis.2011;20(4):357-368.强化药物治疗积极控制危险因素作为首要的治疗策略能否进一步降低事件？积极控制危险因素在积极控制危险因素基础上进行血管内治疗是否能使患者进一步获益？血管内治•一项研究者启动的随机、多中心(美国50个中心)、由NINDS牵头的临床研究•主要终点•入组后30天内的卒中或死亡、随访过程中因责任病灶行血管重建术、入组后30天以后至随访结束期间责任血管支配范围的梗死•次要终点•任何死亡或卒中、心梗和脑出血SAMMPRIS研究：探索颅内动脉狭窄患者最佳治疗策略入组患者(n=451)•发病30天内的TIA或非致残的卒中患者•血管造影确定主要颅内血管中有直径70%-99%的狭窄强化药物治疗组(n=227)PTAS+强化药物治疗组(n=224)计划随访期：2年R1:1NINDS:美国国立神经病学与卒中研究院ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003.SAMMPRIS研究：强化药物治疗方案积极控制主要危险因素+抗血小板治疗降低LDL-C降低血压抗血小板治疗SBP140mmHg阿司匹林＋氯吡格雷治疗3个月预设目标值：LDL-C1.8mmol/L瑞舒伐他汀20/40mgDerdeynCP,etal.Lancet.2014;383(9914):333-341.非HDL-C100mg/dlHbA1c7.0%吸烟停止体重BMI25-27,目标25；27,目标体重减轻10%运动≥30分钟，3x/wk次要危险因素控制+生活方式干预RosuvastatinwaschosenforuseinthetrialbecauseitisthemosteffectivestatinforLDLreductiononamilligram-to-milligrambasisandthemanufacturerofRosuvastatingenerouslyagreedtoprovideitfreeofchargetostudypatients.选择瑞舒伐他汀的依据：最强效的他汀强化降脂治疗：瑞舒伐他汀20mg起始，需达到预设目标值LDL-C1.8mmol/LDerdeynCP,etal.Lancet.2014;383(9914):333-341.入组时：•如果当地实验室检测LDL≥70mg/dl，起始瑞舒伐他汀20mg或增加患者其他他汀的剂量在随访的第30天：送检核心实验室检测LDL•如果LDL＜70mg/dl，治疗不变•如果LDL≥70mg/dl且接受瑞舒伐他汀20mg治疗，则加量至40mg或增加患者其他他汀的剂量•若增加他汀剂量，带回患者检测的第60天LDL结果当获得60天的当地LDL检测报告•如果LDL＜70mg/dl，治疗不变•如果LDL≥70mg/dl且接受瑞舒伐他汀20mg治疗，则加量至40mg或增加患者其他他汀的剂量在第4个月的随访：送检核心实验室检测LDL•如果LDL＜70mg/dl，治疗不变•LDL≥70mg/dl且接受瑞舒伐他汀20mg治疗，则加量至40mg或增加患者其他他汀的剂量1年随访结果：强化药物治疗显著降低ICAS高危患者主要终点事件发生率1年终点事件率20%1年终点事件率12.2%36912150.200.150.100.050.00369121531.000.900.800.700.600.500.400.300.200.100.00主要终点的累积发生率随机化后的时间(年)强化药物治疗(n=227)强化药物治疗+PTAS(n=224)P=0.009ChimowitzMI,etal.NEnglJMed2011;365(11):993-1003.3年随访结果：强化药物治疗的获益可长时间持续DerdeynCP,etal.Lancet.2014;383(9914):333-341.SAMMPRIS研究方案较WASID研究方案：更进一步降低事件发生风险10.7%25.0%5.8%12.2%0%10%20%30%30天内的卒中或死亡1年主要终点WASID研究SAMMPRIS研究事件发生率(%)WASID研究阿司匹林/华法林+常规风险因素管理VS降脂(瑞舒伐他汀)+降压+双联抗血小板+积极改善生活方式等SAMMPRIS研究依据SAMMPRIS研究人群标准将WASID的研究人群匹配,比较两个研究中颅内动脉严重狭窄(70%~99%)高危患者的事件发生率ChimowitzMI,etal.NEnglJMed.2011;365(11):993-1003.强化药物治疗更有效控制危险因素是降低事件的关键WASID(2005)SAMMPRIS(2011)治疗组华法林(n=289)阿司匹林(n=280)强化药物治疗组(n=227)支架组+强化药物治疗组(n=224)强化药物治疗方案：降脂（瑞舒伐他汀20/40mg，目标值LDL-C＜1.8mmol/L）+降压（SBP＜140mmHg）+双抗（阿司匹林+氯吡格雷治疗3个月）病人狭窄50-99%狭窄70-99%卒中后随机≤90天＜30天随访时间1.8年1年主要终点21.8%/22.1%12.2%/20.0%危险因素控制(基线→随访)收缩压140mmHg，55%→53%平均，147→135mmHgLDL-C(目标值：LDL-C＜1.8mmol/L)100mg/dl，29%→56%70mg/dl，9%→10%平均，98→73mg/dl70mg/dl，70%以上HDL-C40mg/dl，64%→63%平均，39→42mg/dlHbA1c≤7%，32%→52%平均，8.3→7.5%SAMMPRIS研究为ICAS所致IS/TIA患者强化降低LDL-C1.8mmol/L再添佐证！BangOY.JStroke.2014;16(1):27-35.LDL-C(1.8mmol/L)的患者比例(%)药物治疗组PTAS+药物治疗组SAMMPRIS研究：第24个月随访药物治疗组LDL-C＜1.8mmol/L的比例超过70%DerdeynCP,etal.Lancet.2014;383(9914):333-341.强化药物治疗方案：降低LDL-C瑞舒伐他汀20/40mg目标值LDL-C＜1.8mmol/L降低血压SBP＜140mmHg抗血小板治疗阿司匹林+氯吡格雷治疗3个月主要颅内动脉狭窄50%~99%所致缺血性卒中/TIA患者，应维持收缩压低于140mmHg，并给予大剂量强化他汀治疗(Ⅰ,B,推荐力度加强)对于主要颅内动脉重度狭窄(70%~99%)所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治疗后复发患者，应使收缩压140mmHg并予大剂量强化他汀治疗，单独动脉成形术或置入非Wingspan支架的临床疗效尚未确定(Ⅱb,C,新增推荐)主要颅内动脉重度狭窄(70%~99%)所致缺血性卒中/TIA患者，初始治疗不建议植入Wingspan直接系统，即使对于发病时正在服用抗栓药物患者(Ⅲ,B,新增推荐)基于SAMMPRIS研究结果，指南更新了颅内动脉狭窄所致IS/TIA患者治疗策略KernanWN,etal.Stroke.2014;45(7):2160-2236.目录卒中复发的“重灾区”：颅内动脉狭窄(ICAS)强化药物治疗积极控制主要危险因素：可带来CV事件的进一步降低机制探索：稳定斑块成分SAMMPRIS研究—机制探索(I):易损斑块破裂是导致手术组事件再发的原因•Recentsymptomsmaybeamarkerforunstableplaque,whichcouldincreasetheriskofdistalembolismduringstenting,ashasbeenreportedwithextracranialcarot