普通高等学校招生考生体格检查表

2018年普通高等学校招生考生体格检查表填涂说明1.请用黑色墨水笔填写；2.公章请盖在虚线圆框内；3.书写框“□”内，仅能填写一位数字，不能填写中文；4.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的2/3，且不得出框；5.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。填写样例：0123456789身份证号体检序号免冠二寸彩照姓名性别婚否既往病史(由考生本人如实填写)眼科裸眼视力右□.□矫正视力右□.□矫正度数□□□□体检医师签名：左□.□左□.□矫正度数□□□□色觉检查彩色图案及彩色数码检查：□（1正常，2其它）色觉检查图名称：□（1喻自萍，2其它）单色识别能力检查：(色觉异常者查此项)（能识别填1，不能识别填0）红□黄□绿□蓝□紫□眼病内科血压□□.□/□□.□Kpa体检医师签名：发育情况□(1良，2中，3差)心脏及血管□（1正常，2其它）呼吸系统□（1正常，2其它）神经系统□（1正常，2其它）腹部器官肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾□厘米，性质□（1正常，2其它）其他外科身高□□□厘米体重□□□千克体检医师签名：皮肤□（1正常，2其它）面部□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）脊柱□（1正常，2其它）四肢□（1正常，2其它）关节□（1正常，2其它）其他耳鼻喉科听力左耳（耳语）□米右耳（耳语）□米体检医师签名：嗅觉□（1正常，0迟钝）耳鼻咽喉口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，0是）体检医师签名：牙齿(齿缺失—————+——————)□（1正常，2其它）其他肝功能体检结论转氨酶□（1正常，2其它）乙肝表面抗原□（1正常，2其它）体检医师签名：其他胸部透视□（1正常，2其他）其他体检医师签名体体检检医站院意或见该生：属于《普通高等学校招生体检工作指导意见》（以下简称《指导意见》）第一部分第□，□，□，□，□，□条所列情形，学校可以不予录取；不宜报考《指导意见》中第二部分第□，□，□，□，□，□条所列专业；不宜就读《指导意见》中第三部分第□，□，□，□，□，□条所列专业。主检医师签名：体检医院或体检站（章）年月日