TPA市场概述与展望报告健康险第三方管理公司

第1页共21页市场概述与展望报告之二---商业健康险第三方服务商ThirdPartyAdministratorforGroupMedicalInsurance————————TPA简介：TPA是保险行业的专有名词，全称为ThirdPartyAdministratorforGroupMedicalInsurance，指健康险第三方管理公司，简单来说是项保险机构的健康险业务提供专业化高端服务的独立第三方机构。目前，在我国，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、搭建医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务等等。TPA独立于保险机构和医疗服务机构的第三方服务者，它的客户主要是保险公司、集团等大型商业公司，而不是普通投保人，并与被保险人没有直接利益关系。所以TPA的利益倾向是保险公司，目的是提高保险公司的运营效率、降低成本。传统健康险运营过程中，存在信息不对称、专业化程度低、赔付率高、盈利能力低等问题。TPA以独立的身份参与到健康险运营当中，能够有效地解决这些问题。对健康险公司而言，TPA帮助其进行投保、核保、理赔过程中的信息搜集和处理工作，提高风险管控能力；对被保险人而言，TPA帮助其更好地理解保险条款和权利义务，真实客观地填写投保核赔资料，减少虚报、瞒报、骗保等情况的发生。图1商业保险TPA公司主要职能第2页共21页资料来源：动脉网————————TPA在中国：TPA最早起源于美国，目前它在世界各国的发展非常不平衡。在某些国家—比如美国、印度—发展得很成功；在某些国家和地区—比如新加坡、香港—有过萌芽，但是没有得到蓬勃发展；在某些国家—比如英国、德国等欧洲国家—甚至收集不到发展信息。TPA在国内出现主要源于商业健康险行业的“痛点”。首先，目前主导国内健康险业务的多为寿险公司，在险种上又以重疾险占比较大，医疗险虽然发展较快，但相对规模较小，所以医疗险团队在保险公司内部话语权比较小，在这样的情况下，寿险公司在内部分配资源方面有所侧重，不会大规模配置医疗运营团队，无法专业化运营；其次，由于健康险占总体社会医疗卫生支出还比较小，对医疗机构缺乏掌控能力，导致商保公司无法建立起优质的医疗服务网络，以及进行有效地医疗费用控制和干预。这就为第三方服务公司的出现和发展提供了土壤，第三方服务公司对于健康险公司的意义就是业务分拆和外包，比如最基础部分的IT系统规划与实施，保险产品设计阶段的市场调研、数第3页共21页据支持，产品和渠道管理，客户关系维护；核保、核赔两核业务，医疗服务网络的搭建，快赔直赔体系建立；以及日常健康咨询需求应答、健康管理等。TPA是一根难啃的骨头。这个概念进入中国最早是在2008年。2008年4月年瑞士再保险公司对外宣称，在北京成立了一家第三方服务公司即鹏瑞咨询服务公司，意在为国内保险公司、医院、投保人等提供第三方管理综合服务及其他相关咨询服务。随后，由美国最大的健康保险公司WellPoint等4家险商合资在成立上海的康众保险咨询服务公司也正式成立，为国内的健康保险公司提供第三方管理服务；而后又有欧洲的MobilitySaintHonoré公司组建上海万欣，专注于高端医疗健康险服务。但是2014年之后，这些公司都已经退出了中国市场。这与健康险行业本身规模较小不无关系，世卫组织数据显示，目前中国医疗费用支出结构中医保支出占比超过60%，个人自付比例在35%左右，商业保险覆盖的医疗支出占比不到5%。虽然健康险市场规模近年发展迅速，但是相比覆盖95%以上人口的医保网络，无论是行业规模还是话语权都有很大的提升空间。国内的TPA企业基本是从2012年开始慢慢发展起来，尤其是2016年之后，许多新式的TPA公司开始崭露头角，行业较早参与者也纷纷创新产品和服务。这与健康险行业整体规模变化不无关系，因为从2012年开始，我国的健康险保费收入快速扩大，只有这样规模的市场才会出现大规模创新的机会。据银保监会数据，2012年国内健康险业务原保险保费收入仅为862.77亿元。从2013年到2018年，健康险市场年复合增长率（CAGR）达到35.95%。2018年健康险业务原保险保费收入5448.13亿元，同比增长24.12%，健康险业务赔款和给付1744.34亿元，同比增长34.72%。目前从中国“医疗+保险+健康管理”的生态环境来看，还没有企业能够形成寡头垄断，市场仍旧处于早期的摸索、培育期，行业玩家大都还处在跑马圈地的蓝海争夺期。而随着中产阶级的崛起，市场、政策的环境变化必将整个行业推到了临界点，有业内人士认为，2018/2019年是入场健康险服务的最佳时机，“这是少有的行业大风口，市场拐点就在这两年，有这样一个机会、在这样一个时间（创业）是很难得的”。第4页共21页————————TPA在中国发展的需求：雇主集团的需求随着中国经济的发展，在中国一些经济实力强大的国有大型企业和跨国公司都会站在一个全球性的角度考虑他们的员工福利计划，会考虑为员工提供医疗保障，如购买健康险。而对这些集团而言，他们和可能面临的是多个保障模式的混合，这给它们的管理工作和保障计划带来了很大的麻烦。这时，它们希望得到更多的保障选择，更便捷更高质的医疗健康服务，以及良好的费用控制及最少的管理服务量。保险公司的需求商业健康险公司希望将自己的非核心管理业务外包出去，降低管理成本，提高服务质量，加速保险产品的开发和销售。对大多数保险公司而言，更迫切的需要时又一个机构能够帮助自己加强对医疗服务提供者的管理，控制医疗风险。在业务发展的过程中，还能够通过TPA健康管理服务收集积累大量的经验数据，提高健康保障保险精算水平。————————国内TPA主要企业盘点：传统TPA公司实际上做的是健康险公司外包出来的“脏活”、“累活”，主要职能包括贴票报销，数据治理，控费管理以及在保额允许的范围内向保险公司提供治疗建议方案和赔付建议方案服务等。但现在随着TPA在国内的发展，一些头部企业也逐渐创新产品和服务内容，向着成熟的TPA市场发展，但跟美国相比，还有很长的路要走。在TPA公司分类上，咨询机构表示，可以按照服务对象对TPA公司进行分类，主要有三种类型：服务于支付方（医保、商保、个人），服务于医疗服务提供方以及提升个人就医体验的TPA。目前TPA公司多是服务于支付方，因为其能直接进行支付，有完整的盈利模式。主要业务方面，还是包括产品开发、风险管控、医疗服务网络、理赔赋能、患者服务、慢病管理等，例如针对糖尿病患者开发保险产品，诊断病历的电子化、处方识别，患者需求方面则是导医、预约、咨询等第5页共21页表1国内主要的TPA企业一览企业名称国家/地区成立时间业务最新融资商保通上海2012保险管理、医疗管理不详亿保健康杭州2008健康险即时结算、健康管理不详好人生科技上海2014保险科技赋能不详易雍健康上海2013产品研发、核保理赔、医疗网络A+轮5000万人民币优加健康北京2017医疗服务网络、保险支付A轮数百万美元育果医生北京2012医疗服务网络、就医折扣B轮金额未披露谐筑信息上海2017健康保险数据、大数据A轮金额未披露乐约健康上海2014“互联网+保险+医疗”服务平台战略融资金额未披露优护加北京2015医疗SaaS服务平台Pre-A轮金额未披露健医科技上海2013便捷理赔、便捷医疗A轮数千万人民币保福通上海2015第三方服务公司A轮金额未披露妙健康北京2015保险会员健康管理B+轮金额未披露医加壹北京2014医疗式管理A轮6000万人民币健康有益北京2014精准健康管理平台A轮亿元人民币沛合健康北京2010理赔外包、理赔勘察、高端医疗不详金卫医保上海2009团险TPA不详璞智智能上海2017数据采集、控费、核赔、结算等天使轮2000万左右人民币当前，行业整体尚且属于蓝海厮杀、整体攻克行业瓶颈的阶段，源源不断的创业者也在入局，行业的变革才刚刚开始。从上表中可以看出，主要企业都集中在上海、北京、杭州这样的一线城市，业务的成熟度和企第6页共21页业资源还没有能力占领更多市场，各企业的业务虽然都属于TPA领域，但侧重点都有不同，且都在尝试创新产品和服务。且各家公司融资轮次都比较靠前，发展空间还很多。市场将在未来一段时间保持高度活跃的竞争态势，竞争者依据自己的业务发展方向探索发展，最终某些企业将占领更大的市场份额，成为领军企业，某些企业就只能草草收场。但同时要注意，TPA作为新兴事物，企业发展还要考虑自身管理水平不足、市场环境和监管法律方面的问题，这些问题都极有可能造成TPA模式在我国发展缓慢。————————TPA公司案例：1.商保通上海商保通健康科技有限公司（ChinaHealthConnect）是“神赐慧健康”旗下专门为企业客户和保险公司提供第三方医疗健康管理（TPA）的服务商，是我国第一批TPA服务供应商之一，也是中国第一家搭建完成健康险理赔全产业链的TPA公司，是本土创新型TPA佼佼者。总部和运营中心在上海，在北京、广州、深圳、江苏设有专门服务人员。“商保通公司”不仅在国内拥有企业自身的健康管理专家、现场医疗管理专家及健康保险专家的专业团队，并与中日友好医院、中山医院、同济医院等多家医院建立合作关系，近500家高端直付医疗网络，以及海外拥有超万家医疗服务提供商使得“商保通公司”成为国内本土规模最大的专业保险TPA服务供应商。商保通服务团队业务主要包括入保、理赔、客户服务、事先授权、案例管理，以及医院网络建立和维护等，近年来，不仅成功试营了“健保通付”产品，还提出了微信闪赔等创新型服务模式。商保通创始人夏汀滢女士于1997年加入友邦保险，服务了8年，2005年自己创业，先后成立了保险经纪、保险公估、健康管理和高端医疗健康服务等多家公司，后整合为商保通健康科技。她在2017年完成了长江商学院EMBA28期课程。资本方面，商保通虽然没有对外披露融资信息，但是通过工商变更记录可以看到，2015年6月新增了上海实健业毅投资合伙企业（有限合伙），目前股权占比20%。实健业毅股东背景为上海实业，是国有大型集团企业。商保通的服务主要分为3块：第7页共21页团险TPA服务：商保通的团险TPA主要服务于保险公司的团险及运营部门，为保险公司处理团体医疗保险的理赔，处理作业分为半流程和全流程。半流程理赔服务是指商保通对于保险公司客户提交的理赔申请资料中的医疗发票直接进行发票上的数字采集和录入，无需加工、调查、判断、计算等工序处理。采集完成后进行档案制作，并将原始资料退还至保险公司。全流程理赔服务指商保通根据保险公司提供的承保条件和授权标准，案件可直接进行审核和批准结案，无需保险公司参与判断、调查等工序处理。理赔完成后进行档案制作，并将原始资料退还至保险公司。直付TPA服务：商保通提出了创新型的直付TPA模式，首先，商保通创新的采用定向开拓医院模式，与医疗机构进行实时结算，为保险公司定向开发网络医院。其次，专业风险控制，客服、核赔人员全部来自各大保险公司和知名医疗机构，利用专业化系统、数据网络共享平台，为客户缩减赔付支出、提供专业的管理机制。再者，提升客户体验，尽享医疗机构的免现金服务，感受就诊的便捷，免去繁琐的理赔手续，增强保险产品对客户的吸引力。最后，降低成本费用使用商保通成熟的网络医院，降低理赔管理中的额外支出，实现安全便捷的理赔与结算，减少医疗支出风险。目前商保通具备有24小时医疗救援、专业高效导医导诊服务网络医院住院支付服务、合理专业的第二诊疗意见等基本服务。直付TPA服务可以根据其强大的救援服务网络和专业的救援服务队伍来提供专业快速的全球紧急救援。众互保以互联网为载体，让同质风险的人组成社群，实现风险共担，合作伙伴包括抗癌公社、壁虎互助、斑马社等。商保通TPA模式的优势：拥有10年团险TPA第三方管理服务的经验；完善的数据库：数千万级理赔账单信息数据库、疾病信息库、医院数据库、药品数据库；自主知识产权的智能承保、保全、理算系统；全国大规模业务的运营能力；强大IT支持平台和风险预警监控干预系统；第8页共21页创造价值的合作伙伴：利用第三方平台的服务优势为医院及其