医药生物行业胃癌诊疗指南与市场格局20191021兴业证券78页

目录CATALOGUE胃癌诊疗指南02胃癌临床用药详解03胃癌在研新药详解04胃癌流行病学与市场空间01结论0501胃癌流行病学与市场空间胃癌全球发病及死亡人数呈上升趋势，近半数胃癌患者在中国。中国发病率和死亡率远高于全球平均水平，发病率仅次于肺癌，死亡率位列第三。由于胃癌早诊率低，中国胃癌患者生存期相对较短，预后更差。因此胃癌早筛与治疗市场潜力巨大，据保守估计，我国胃癌药物市场超过200亿元1.1胃癌流行病学全球胃癌发病人数与死亡人数仍呈增长趋势，市场潜力巨大。根据WHO全球癌症研究机构估算，2018年全球胃癌发病人数约为1.03百万人，占全球癌症发病人数的5.72%；死亡人数约为0.78百万人，占全球癌症死亡人数的8.19%。预计到2040年，全球胃癌发病人数将增加70.1%，死亡人数将增加74.5%。图1、2018年全球胃癌发病人数与死亡人数数据来源：WHOInternationalAgencyforResearchonCancer，兴业证券经济与金融研究院整理1.1胃癌流行病学中国胃癌的发病率与死亡率远高于全球平均水平。根据2019年国家癌症中心发布的全国恶性肿瘤统计数据，2015年中国胃癌发病人数约为40.3万人，占总恶性肿瘤发病人数的10.26%，仅次于肺癌的20.03%，以发病率为29.31/10万人位列第二；死亡人数约为29.1万人，占总恶性肿瘤死亡人数的12.45%，位于肺癌、肝癌之后，死亡率为21.16/10万人。图2、2015年中国胃癌发病人数占比图3、2015年中国胃癌死亡人数占比数据来源：《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》，兴业证券经济与金融研究院整理1.1胃癌流行病学中国的胃癌发病率远高于发达国家。由于饮食习惯与卫生条件不同，胃癌发病率呈现明显的地域差异，以美国为代表的西方发达国家，胃癌发病率相对较低。早年间，同为东亚国家的日本发病率与中国基本相同，但随着内窥镜等早筛手段的普及以及饮食习惯的改善，近年来发病率呈向下趋势。而在2000-2012年间，城市人口与农村女性的发病率基本维持稳定，但农村男性发病率明显上升。预计未来随着国民健康意识提升与早筛的推广，中国胃癌发病率有望大幅降低。图4、2000-2012年中国胃癌发病率（22登记点）图5、1978-2012年美国胃癌发病率（SEER，9登记点）数据来源：《中国胃癌流行病学现状》，WHOInternationalAgencyforResearchonCancer，兴业证券经济与金融研究院整理图6、1998-2010年日本胃癌发病率（4登记点）1.1胃癌流行病学胃癌的高危因素。幽门螺杆菌感染，高龄，男性，饮食缺乏水果蔬菜，饮食高盐、多烟熏类、腌制类食品，慢性萎缩性胃炎患者，肠上皮化生患者，恶性贫血，胃腺瘤性息肉，胃癌家族史，吸烟，低蛋白血症性肥厚性胃病，人类疱疹病毒4型（EBV）感染，家族性疾病。定期胃窥镜检查或将降低胃癌发病率，提升患者预后质量。胃镜，血清胃蛋白酶原浓度，钡餐胃荧光照相术，胃泌素-17。早期胃癌通常是无症状的，需要44个月进展至晚期胃癌。大部分早期胃癌内镜下即可获得根治性治疗，患者5年生存期超过90%。胃癌发病率会随着年龄而增长，尤其是在40岁之后，因此40-45岁为最佳初筛年龄。对于高危人群，如50-70岁的中国男性，胃癌早筛是具有经济性的。重点人群每两年一次的胃部内镜检查在一定程度上能够节省医保支出。图7、2012年中国胃癌不同年龄发病率趋势数据来源：《中国胃癌流行病学现状》，《ScreeningforgastriccancerinAsia:currentevidenceandpractice》，NationalCancerInstitute，兴业证券经济与金融研究院整理图8、早筛降低胃癌死亡人数日本相关研究图9、内镜下早期与晚期胃癌（A）白光内镜；（B）染色内镜，肿瘤边缘如箭头所示1.1胃癌流行病学当前中国胃癌患者生存期相对较短，预后较差。由于在中国常规性胃癌早筛尚未大范围开展，早期诊断率低，确诊时约40%的患者已发展为晚期，往往失去了最佳治疗机会。进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%；根治术后复发转移率高达40%-60%。但中国早期胃癌的诊治率不超过10%，远低于日本的70%和韩国的50%。因此中国胃癌患者的生存期相对较短，预后更差。发病部位存在人种差异。亚洲的胃癌多数为经典类型的胃癌，即发生在胃体远端的普通型胃癌。而在西方国家，多为发生在近端的胃食管结合部肿瘤或发生在胃体上部的未分化胃癌以及复杂类型胃癌。近年来，中国近端胃癌的发病率有所提高。研究表明，远端及中部胃癌的5年生存期分别为19%和20%，而近端1/3胃癌仅为10%，尤其胃上部癌预后差。因此亚洲胃癌患者的存活率较非亚裔更高。数据来源：《不同部位胃癌患者的临床病理特点和预后》，兴业证券经济与金融研究院整理图10、942例不同部位胃癌患者的5年无瘤生存率比较图11、942例不同部位胃癌患者的无瘤生存曲线1.2胃癌市场空间中国胃癌市场超百亿，靶向药物市场有望占据半壁江山。根据米内网数据库，2016年中国重点城市公立医院胃癌药物销售额约为53亿元人民币，其中靶向药物仅6.5亿元，胃癌市场主流药物治疗仍为以氟尿嘧啶、铂、紫杉醇为基础的化疗组合。随着国内人均收入水平上升，靶向药物及相关检测普及，以及重磅疗法的出现，胃癌药物市场有望进入二次快速扩张阶段。以现有每年新发患者40.3万人（2015年）为基数，假设中位生存期为3年，其中约40%患者需要接受化疗药物治疗，并按照一线、二线、三线中的最优疗法进行序贯治疗，转线率约50%；另有约20%HER2阳性患者加用曲妥珠单抗至中位无进展生存期，则保守估计中国胃癌市场约为209.46亿元人民币；其中胃癌靶向药物市场约为149.28亿元（仅考虑已获批靶向药物）。图12、2007-2016年中国重点城市公立医院胃癌药物市场与增速数据来源：米内网HDM系统，兴业证券经济与金融研究院整理图13、2016年中国重点城市公立医院胃癌药物分类占比（%）02胃癌诊疗指南根据CSCO及NCCN指南建议，对于约80%的HER2阴性患者而言，化疗仍是一线标准疗法，HER2阳性患者可在化疗（不建议蒽环类）基础上联用曲妥珠单抗；其他获批靶向药物包括二线的雷莫芦单抗（NCCN）、三线的阿帕替尼（CSCO）、三线及以上的派姆单抗（NCCN一类证据，CSCO二类证据），其他仍以紫杉醇类、氟尿嘧啶类及铂类化疗单药或多药联用为主2.0胃癌诊疗指南数据来源：CSCO，NCCN，兴业证券经济与金融研究院整理图14、CSCO/NCCN胃癌诊疗路径2.0胃癌诊疗指南——CSCO非转移性胃癌——首选内镜/手术治疗•早期胃癌首选内镜治疗，包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜下层切除术（ESD），对于不适合内镜治疗的患者可进行开腹手术或腹腔镜手术，若术后病理证实淋巴结阳性患者应进行术后化疗。•进展期胃癌的目前治疗标准是D2手术切除联合术后辅助化疗。•对于分期较晚（临床分期III期或以上）的可切除胃癌，推荐新辅助治疗。•不可手术切除胃癌，根据分层，建议先同步放化疗、放疗或化疗，之后如能做到完全性切除，可考虑手术治疗；或采用最佳支持治疗/对症处理，改善营养状况、缓解出血、梗阻或疼痛等症状。晚期转移性胃癌——首选全身药物治疗，化药+靶向药物双管齐下•对于失去手术根治机会或复发转移的胃癌患者，目前公认应采取以全身药物治疗为主的综合治疗，诸如姑息手术、放射治疗、射频消融、腹腔灌注及动脉介入栓塞灌注等局部治疗手段，选择得当，也有助于延长生存期和提高生活质量。•目前胃癌药物治疗主要包括化学药物和分子靶向药物，已经有比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。免疫治疗药物PD-1单抗单药已被美国和日本分别批准晚期胃癌的三线治疗。•转移性胃癌治疗棘手，特别是二线和三线的药物选择有限，疗效欠佳，HER2阴性的晚期胃癌患者尚缺乏有效的分子靶向药物。数据来源：CSCO，兴业证券经济与金融研究院整理2.0胃癌诊疗指南——CSCO（仍以化疗为主）数据来源：CSCO，兴业证券经济与金融研究院整理表1、CSCO晚期转移性胃癌的药物治疗选择——一线治疗（100%）分子分型I级推荐II级推荐III级推荐HER2阳性（12%）曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶/卡培他滨＋顺铂化疗（1A类）曲妥珠单抗联合其他一线化疗方案（2B类）曲妥珠单抗联合其他一线化疗方案，避免与蒽环类药物联合（3类）HER2阴性（88%）顺铂＋氟尿嘧啶类（5-FU/卡培他滨/替吉奥）（1A类）三药联合方案DCF及mDCF（2A类），适用于体力状况好且肿瘤负荷较大患者三药联合方案ECF及mECF（2A类），适用于体力状况好且肿瘤负荷较大患者奥沙利铂＋氟尿嘧啶类（5-FU/卡培他滨/替吉奥）（2B类）多西紫杉醇＋氟尿嘧啶类（5-FU/卡培他滨/替吉奥）（2B类）单药方案（如氟尿嘧啶单药或紫杉类单药（2B类），适用于体力状况弱或其他临床情况者伊立替康为基础化疗（3类）紫杉醇＋氟尿嘧啶类（5-FU/卡培他滨/替吉奥）（2B类）表2、CSCO晚期转移性胃癌的药物治疗选择——二线治疗（50%转线）分子分型ECOGI级推荐II级推荐III级推荐HER2阳性（12%）0-1如铂类治疗失败且既往未应用过曲妥珠单抗，则曲妥珠单抗联合紫杉醇（1A/2A类）如既往未应用曲妥珠单抗，则建议应用曲妥珠单抗，可联合蒽环类之外的二线化疗方案，参考HER2阴性胃癌的二线治疗药物选择（3类）HER2阴性（88%）0-1单药化疗（多西他赛或伊立替康或紫杉醇）（1类）双药联合紫杉醇或氟尿嘧啶类化疗（2B类）如既往未经铂类治疗失败，顺铂或奥沙利铂为基础化疗（3类）2单药紫杉醇（1A类）2.0胃癌诊疗指南——CSCO（仍以化疗为主）数据来源：CSCO，兴业证券经济与金融研究院整理表3、CSCO晚期转移性胃癌的药物治疗选择——三线治疗（不分HER2阳性或阴性，~50%转线）ECOGI级推荐II级推荐III级推荐0-1阿帕替尼（1A类）单药化疗（3类）单药PD-1单抗（1A类）2最佳支持治疗（BSC）单药化疗（3类）复发或转移性胃癌单一远处转移单一远处转移：除胃原发灶及区域淋巴结外的单一远处转移，并具有局部可处理性。转移部位通常包括局部复发、腹膜转移、肝单一远处转移、卵巢转移。对于复发或转移性胃癌单一远处转移治疗的基本策略仍应按照复发转移性胃癌处理，可选策略也优先推荐MDT讨论下的个体化决策或鼓励参加临床研究。2.0胃癌诊疗指南——NCCN（增加雷莫芦单抗及派姆单抗）不可切除局部进展，复发或转移性胃癌数据来源：NCCN，兴业证券经济与金融研究院整理表4、NCCN系统性治疗药物选择——HER2阳性（7%-20%），曲妥珠单抗不可与蒽环类药物联用HER2I级推荐II级推荐阳性曲妥珠单抗联合氟尿嘧啶类+顺铂曲妥珠单抗联合其他化疗药物表5、NCCN系统性治疗药物选择——一线治疗（100%）I级推荐II级推荐氟尿嘧啶类（5-FU/卡培他滨）+奥沙利铂/顺铂紫杉醇+顺铂/卡铂多西他赛+顺铂氟尿嘧啶类（5-FU/卡培他滨）多西他赛/紫杉醇5-FU+伊立替康DCF（多西他赛+顺铂/奥沙利铂/卡铂+5-FU）ECF（表柔比星+顺铂/奥沙利铂+5-FU/卡培他滨）表6、NCCN系统性治疗药物选择——二线及后线治疗（50%转线）I级推荐II级推荐雷莫芦单抗+紫杉醇紫杉醇/多西他赛伊立替康曲氟尿苷+替吡嘧啶（3L+）5-FU+伊立替康派姆单抗（2L+,MSI-HordMMR）雷莫芦单抗伊立替康+顺铂派姆单抗（3L+,PD-L1CPS≥1）多西他赛+伊立替康2.1胃癌诊疗指南——术式篇（EMR/ESD主要应用于早癌）内镜下黏膜切除术EMR（EndoscopicMucosalResection）是对扁平隆起性病变（早期胃肠癌、扁平腺瘤）和广基无蒂息肉经内镜下措施（注射和吸引）使病变与其固有层分离，成为假蒂息肉，然后圈套或电切的技术，将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术