外伤的现场检伤分类法

1群死群伤事故等级的划分标准事故等级伤亡人数发展趋势伤亡数是否增加一般事故伤亡5人以下（死亡1人）无不再增加重大事故伤亡6~10人（死亡2~3人）可能有有可能增加特大事故伤亡11人以上（死亡4人以上）有继续增加2二、检伤分类的目的及意义时间就是生命–检伤分类就是要尽快将重伤员筛选出来–在第一时间首先抢救重伤员，争取宝贵时机–避免重伤员因得不到及时救治而死亡3准确推测预后–全面、正确地评估伤情和伤亡发展趋势(宏观)–及时、有效地救治每个伤员，积极改善预后–决定某一伤员在现场是否优先救治和后送–根据伤情轻重预测治愈时间及后遗症4合理使用医疗急救资源–在事故现场急救医疗资源往往是有限的，尤其在事发初期急救资源可能会十分匮乏–必须将有限的医疗资源用在刀刃上，保证优先抢救重伤员–轻伤员则在现场轮候，等待稍后处理5有条不紊地展开医疗急救–在现场对众多伤员检伤分类后，将伤员分为四个梯队顺序：1)重伤2)中度伤3)轻伤4)死亡–依照上述次序、按伤势的轻重缓急，有条不紊地开展医疗救治与后送–根据现场伤情程度和趋势，决定是否增援6三、检伤分类的等级与救治顺序现场检伤分类为四个等级：–死亡（黑色标识）–重伤（红色标识）–中度伤（黄色标识）–轻伤（绿色标识）7死亡–约占总伤员数的5%~20%–伤员头、颈、胸、腹任一部位粉碎性破裂或完全断离–或者心搏呼吸停止已超过20~30分钟以上，且未进行现场心肺复苏–人体整个生命机能的永久性丧失，死亡不可逆转，心肺脑复苏已不可能–现场宣告生物学死亡，已全无抢救价值8重伤员–约占总伤员数的20%~25%–重要脏器或部位的严重损伤–重要生命体征出现明显异常–有亟时的生命危险，心跳呼吸可能随时骤停–常因严重休克而不能耐受手术，也不适宜立即转院(但可在医疗监护下从现场紧急后送)–治愈时间需2个月以上，可能遗留终身残废9中度伤–约占总伤员数的25%~35%–伤情介于重伤与轻伤之间–重要生命体征有异常改变，但不严重–有潜在的生命危险，但短时间内不会发生心搏呼吸骤停–治愈时间约需1~2个月，可留有功能障碍10轻伤员–约占总伤员数的30%~40%–重要脏器或部位未受损伤–无内脏伤，仅有体表伤或单纯闭合性骨折–全部生命体征稳定，无异常改变–不会有生命危险–治愈时间在1~4周内，可痊愈无后遗症11现场必须遵循的救治顺序第一优先重伤员其次优先中度伤员稍后处理轻伤员最后处理死亡遗体12四、分类判断伤情的依据参数一般情况：如伤员年龄、性别、心理素质、致伤因子的能量大小、基础疾病、既往史等生命体征：如神志、体温、呼吸、脉搏、血压、毛细血管充盈度、尿量等生理指标13受伤部位（伤部）：–根据解剖生理关系，可将人体垄统划分为八个部位，即颅脑、颌面颈、胸部、腹部、骨盆、脊柱脊髓、上肢与下肢–全身查体后，伤部定位应具体化描述，如上下、左右、前后等，并尽量用数字表达受伤范围–据统计，四肢伤发生率为55%~65%，而多发伤约5%~35%14损伤类型（伤型）：–依据受伤后体表是否完整，分为开放伤与闭合伤–依据各种体腔是否被穿透，分为穿通伤与非穿通伤–依据火器伤的伤道形态，分为贯通伤、盲管伤、切线伤和反跳伤15致伤原因（伤因）：导致人体受创伤的原因通常可分为——–交通事故伤，如机动车、非机动车、飞机、船只–机械损伤，如钝器、挤压、工业意外、高处坠落–枪械火器伤，如刀刃、枪弹、弹片、爆炸、冲击–其它理化因素致伤，如烧伤、烫伤、冻伤、电击伤、放射损伤、化学灼伤等–上述多种原因混合在一起共同致伤，称为复合伤16五、检伤分类的方法模糊定性法–简单、快速、方便–不用记忆分值和评分计算–缺乏科学性与标准化–仅适用于院前的紧急检伤分类定量评分法–量化打分，直观，具备科学性–必须记忆分值并进行评分计算–符合标准化，便于搞科研、写论文及国际交流–评分方法有若干种，各有特点和应用范围17（一）模糊定性法从众多的伤情参数中，选择四项最重要的生命体征：–T（体温）改为神志–P（脉搏）：60~100次/分–R（呼吸）：14~28次/分–BP（血压）：收缩压100~140mmHg或平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)70mmHg※但单纯用上述生理指标作为分类判断依据是有缺陷的，容易将重伤误判为轻伤员18外伤急危重症的ABCD四项指标为正确评判且方便记忆，结合伤势归纳为4个字母A.Asphyxia窒息与呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding出血与失血性休克（短时间内急性出血量800ml）19C.Coma昏迷与颅脑外伤（伴有瞳孔改变和NS定位体征）D.Dying(die)猝死与心搏呼吸骤停（心搏骤停时间不超过8~10分钟）20模糊分类判断标准ABCD只要其中任何一项出现明显异常，即为重伤员ABCD四项重要生命体征全部保持正常，则为轻伤员介于两者之间，即ABCD其中一项有异常但不严重，则可判定为中度伤员21（二）定量评分法建立量化评分体系的程序–回顾分析大量外伤病历，选择其中有关指标作为评价参数，如一般资料、生命体征、受伤部位、损伤类型或/和致伤原因等–按照各个参数对伤情和预后影响程度的不同，用统计学方法加以权重处理22–将每个参数划分为轻重不等的若干级别(可分为3~5个级别)，用数字量化给予不同分值–评判具体伤员各参数级别所得分值，然后各项相加，计算出总分即为其外伤评分；划定轻、重伤的评分线，则可完成标准化分类–前瞻性对照检验该评分体系的灵敏度与特异度，确定其科学性和实用性23现代外伤评分法有若干种量化方案–现代外伤评分始创于二十世纪70年代初–业已建立的评分体系有两大类型：1)用于现场急救和后送——院前外伤评分法2)用于医院救治、重症监护和科研——院内外伤评分(如AIS-ISS、TRISS或APACHEⅡ)24检验与衡量评分法优劣的指标检验和评价某种外伤评分法是否科学实用，比较其优劣性高低，有两个指标可供衡量：灵敏度与特异度，以及两者之间的平衡–灵敏度：反映判定重伤的敏感程度，越高越敏感，但太高则可能出现假阳性(轻伤重判)–特异度：反映判定重伤的准确程度，越高越准确，但太高则可能出现假阴性(重伤轻判)25现场急救允许轻伤重判–鉴于院前急救的特殊性：时间紧迫、情况复杂、条件有限–为避免将重伤员误判成轻伤，导致延误救治而造成严重后果–应允许在现场将一定数量的轻伤员评判为重伤，亦就是容许出现假阳性“重伤员”–因此，院前评分方法应保持较高的灵敏度，同时合理降低评分的特异度。26现场检伤分类采用院前评分体系(6种)评分方法年代作者选取参数检验结果创伤指数法（TraumaIndex）简称TI1971年Kirkpatrick生命体征受伤部位损伤类型共计5项灵敏度60%特异度82%总体评价：目前已很少使用创伤记分法（TraumaScore）简称TS1981年Champion生命体征格拉斯哥氏昏迷指数共计5项灵敏度71%特异度99%总体评价：易将重伤轻判修正创伤记分法简称RTS1985年Champion呼吸频率收缩压运动反应共计3项灵敏度95%特异度37%总体评价：较好反映颅脑伤27续前评分方法年代作者选取参数检验结果CRAMS评分法（5个参数英文字头的缩写）1982年至1985年GormicanClemmer生命体征胸腹部伤势运动语言反应共计5项灵敏度82%特异度86%总体评价：评分较复杂儿童创伤记分法（PediatricTS）简称PTS1986年Tepas儿童体重生命体征伤部及伤型共计6项灵敏度91%特异度85%总体评价：适用于儿童٭院前指数法（PrehospitalIndex）简称PHI1986年Koehler生命体征为主附受伤部位与损伤类型共计5项灵敏度94%特异度95%总体评价：目前最好28院前指数法（PHI）具体评分表参数级别分值1、收缩压（kPa）13.33（100mmHg）11.46~13.20（86~99mmHg）10.0~11.33（75~85mmHg）9.86（74mmHg）01352、脉搏（次/分）51~1191205003529续前3、呼吸（次/分）正常（14~28）费力或表浅30缓慢100354、神志正常模糊或烦躁不可理解的言语0355、附加伤部及伤型胸或腹部穿通伤无有0430PHI法的分类评判标准将上述5项参数级别所得分值相加：评分0~3分轻伤员评分4~5分中度伤员评分6分以上重伤员31PHI法应用举例例1、一闭合型股骨骨折患者，收缩压96mmHg、脉搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、无胸腹穿通伤。PHI评分为：1+0+0+0+0=1分，故检伤分类判定为轻伤32例2、一创伤性脾破裂伤员，收缩压90mmHg、脉搏126次/分、呼吸24次/分、神志正常，无腹部穿通伤。PHI评分为：1+3+0+0+0=4分，故检伤分类判定为中度伤33例3、一腹部刀刺伤患者，收缩压110mmHg，脉搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通伤口。PHI评分为：0+0+0+0+4=4分，故检伤分类判定为中度伤34例4、一胸部贯通伤患者，收缩压110mmHg、脉搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通伤口。PHI评分为：0+0+3+0+4=7分，故检伤分类判定为重伤35例5、一脑外伤患者，收缩压为120mmHg、脉搏90次/分、呼吸表浅36次/分、神志昏迷，无胸腹穿通伤。PHI评分为：0+0+3+5+0=8分，故检伤分类判定为重伤36例6、一车祸致全身多发性骨折伴出血患者，收缩压60mmHg、脉搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言语，无胸或腹部穿通性。PHI评分为：5+3+3+5+0=16分，故检伤分类判定为重伤37理想的外伤评分方法应具备–全面、准确地定量反映伤情严重程度，指导现场急救、支援和后送–准确预测伤员的病情演变过程与预后，指导院内进一步救治–既能用于单个伤、闭合伤，又能用于多发伤、复合伤，或开放伤、穿通伤–适用于各种年龄组的伤员–保持很高的灵敏度与较高的特异度，避免假阴性–具有方法简单、易于掌握、便于记忆等优点–不同评分者得出的评定结果一致，重复性好38六、检伤分类标志与伤情识别卡检伤分类进行过程中，必须在每一个甄别后的伤员身上，立即作出分类标志，即：一边分类一边标记，逐个地同步完成检伤分类标志国际通行采用伤情识别卡–系在每一位伤员身体的醒目部位(如胸前、手上）–直到抵达最后的医疗救治机构方才除下39伤情识别卡用不同颜色加以显著区别国际公认的颜色标识为：黑色——死亡红色——重伤黄色——中度伤绿色——轻伤40伤情识别卡可用不同材料制作–简易布条–硬塑料牌（面积至少106cm）–硬纸板（过胶）–硬纸卡（可书写）41理想的伤情识别卡式样要求–色彩醒目，整张卡片双面用同一种纯颜色标示–最好用硬纸卡制成，可用笔填写–卡片上必须记载伤员的重要资料，如姓名、性别、年龄、家庭住址、供职单位、联系电话、联系人、负责检伤分类的医生签名等–可格式化记录伤员的伤情(多用打勾选择)，预先印刷好诸如生命体征、受伤部位、损伤类型、致伤原因、扎止血带部位与时间等填空内容42–将定量评分法的各项级别分值一一标示出来，卡片上注明分值可大大方便现场评分；现场检伤评分多采用“院前指数法(PHI)”–卡片一式两联，一联系在伤员身上，另一联现场留底统计–卡片预先编号(两联同号)，从001号顺序编码发卡，某一号码即代表某个伤员(尤其无名氏)–制作卡片的材料应耐撕、耐磨、防水，不褪字、不掉色43七、检伤分类的现场登记和统计现场登记和统计的重要性–准确计算伤亡人数–准确了解伤情程度（轻、重伤员数）–准确掌握伤员后送去向与分流人数–有条不紊地展开现场救治和后送–及时、有效地组织调度医疗增援力量–及时、准确地向上级部门汇报伤情