护理不良事件上报制度(培训课件)

护理不良事件报告制度及流程护理部1.概念：护理不良事件是指在护理工作中产生与预期结果不相符和的事件。2.报告范围：（1）可疑即报：护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。（2）濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。（3）已发生不良事件上报。3.不良事件定性：（1）缺陷：发生差错但没用在病人身上。（2）一般：发生差错并实施在病人身上，但没造成不良后果。（3）严重：发生差错并实施在病人身上，造成病人伤害。（4）事故：发生差错并实施在病人身上，导致病人Ⅳ级伤害。4.护理不良事件上报程序：（1）一般不良事件（缺陷、一般）：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部，并在科内组织讨论。（2）严重不良事件（严重、事故）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》。5.报告形式：（1）口头报告：发生严重不良事件时，当事人立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。（2）书面报告：当事人书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。（3）网络报告：当事人登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。6.奖罚机制：（1）鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚。（2）对阻止重大安全事故发生的报告者予以一定奖励。（3）对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。（4）对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。（5）隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚；由此引发的纠纷或事故按本院《医疗纠纷（事故）处理流程》处理。（6）在同一科室同一不良事件连续发生≥3次以上给予一定处罚。7.护理不良事件的防范及处理（1）有护理风险防范制度及措施。（2）各护理单元定期进行安全隐患讨论，加强过程管理，对事不对人，制定防范措施。（3）各护理单元均应建立护理不良事件登记本，对不良事件发生的原因、经过、结果、当事人及整改措施做详细记录。（4）发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案交护理部。（5）护理部应定期组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，反馈给科室并督促改进。护理不良事件上报流程发生护理不良事件病房护士长相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况。根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施护理部向护理部主任汇报情况密切观察病情变化做好相关人员的安抚沟通工作上报主管院长