降压药物治疗及用药原则

降压药药物的告知程序近年来，抗高血压药物的研究发展迅速，特别是β受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂等新型降压药的问世，从根本上改变了高血压药物治疗的面貌。根据不同患者的特点单独选用或联合应用各类降压药，已可使大多数高血压患者的血压得到控制。一、降压药物选用原则1、每种降压药物有其各自的药理学特点，临床上应根据患者的年龄、高血压程度和分期、有无并发症或夹杂症（如糖尿病、高血脂、心绞痛、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常、支气管和肺部病变等）及其它冠心病危险因素的存在与否，以及用药后的反应选择用药，才能得到满意的疗效。2、缓进型高血压患者，阶梯式降压药物选择原则的首选药目前已从利尿剂和β阻滞剂扩展到包括钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂，根据不同患者的特点，选用这四类药物中的一种，从小剂量开始逐渐增加剂量，直到血压获得控制或达最大量，或出现不良反应。达到降压目的后再逐步改为维持量，以保持血压正常或接近正常。维持量治疗应力求简单、用最小剂量，使副作用最少而病人能坚持服药。大多数高血压病患者需长期服用维持量降压药，如无必要，不应突然停药或换药。对重度高血压，可能一开始就需要联合使用两种降压药。联合应用几种降压药物的优点是：①通过协同作用提高疗效；②减少各药剂量使副作用减少。3、密切注意降压药物治疗中所产生的各种不良反应，及时加以纠正或调整用药。原则上，理想的降压药应能纠正高血压所致的血流动力异常增高的外周阻力和减少的心排血量而不影响患者的压力感受器反射机制。使用可引起明显体位性低血压的降压药物前，宜先向病人说明，从坐位或卧位起立时动作应尽量缓慢，特别是夜间起床小便时最要注意，以免血压骤降引起晕厥而发生意外。近年发现噻嗪类利尿剂能升高血浆胆固醇和甘油三酯水平，β阻滞剂能增高血浆甘油三酯和降低高密度脂蛋白胆固醇水平，因此对血脂异常者应慎用。钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂对血脂无影响，而α阻滞剂和中枢交感神经兴奋剂能轻度降低血清总胆固醇，因此适用于伴有血脂异常的高血压患者。4、研究发现，高血压患者靶器官损害与昼夜24小时血压的关系较其与一次性随测血压关系更为密切。因此，在有条件时，应根据24小时动态血压的测定结果选用长作用时间降压药或采用缓（控）释制剂，以达到24小时的血压控制，减少靶器官损害。5、血压重度增高多年的患者，由于外周小动脉已产生器质性改变，或由于患者不能耐受血压的下降，即使联合使用几种降压药物，也不易使收缩压或舒张压降至正常水平。此时不宜过分强求降压，否则患者常反可感觉不适，并有可能导致脑、心、肾血液供应进一步不足而引起脑血管意外、冠状动脉血栓形成、肾功能不全等。6、老年人的单纯收缩期高血压，应从小剂量开始谨慎使用降压药物，一般使收缩压控制在18.7～21.3kPa(140～160mmHg)为宜。可选用钙拮抗剂或转换酶抑制剂，必要时加用少量噻嗪类利尿剂。老年人压力感受器不敏感，应避免使用胍乙定、α阻滞剂和拉贝洛尔等药物，以免产生体位性低血压。7、进型高血压的治疗措施和缓进型重度高血压相仿。如血压持续不下降，可考虑用冬眠疗法；如出现肾功能衰竭，则降压药物以选用甲基多巴、肼屈嗪、米诺地尔、可乐定等为妥，且不宜使血压下降太多，以免肾血流量减少而加重肾功能衰竭。二、常用降压药物常用的降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂（BB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）五大类，以及这五类药物组成的固定配比复方制剂。1、钙拮抗剂（CCB）：主要由如络活喜、波依定、拜新同等，最为广大高血压患者所熟知，经常有患者到门诊要求开这类药物，或自己去药店买，认为这类药能扩张血管，降压作用最好。CCB是应用最广的一类降压药，比较适合中国人，其作用不受盐摄入量的影响，而且没有严重的副作用。但高血压的发病机制很复杂，每个人血压高的原因都不尽相同，并不是所有人用CCB都可以取得最好的效果。CCB主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管、降低血压的作用。最适合用CCB的人群是：老年高血压、单纯收缩期高血压（只有收缩压高，舒张压不高）、高血压伴稳定性心绞痛、高血压伴有冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病（如下肢动脉狭窄）者。不良反应是引起心率增快,面部潮红,头痛,下肢水肿.非二氢吡啶对心力衰竭,窦房结功能低下,心传导阻滞者禁用2、利尿药：通过利钠排水、降低容量负荷发挥降压作用。在我国，常用的利尿剂是氢氯噻嗪和吲哒帕胺。此类药物尤其适用于：老年高血压、单纯收缩期高血压、伴有心力衰竭的高血压患者。其副作用与剂量密切相关，故通常采用小剂量。降压起效较平稳,缓慢,持续时间较长,作用持久,服药2～3后作用达高峰.适用于轻,中度高血压,对盐敏性高血压,合并肥胖或糖尿病,更年期女性和老年人有较强的降压效果.能增强其他降压药的疗效。常见的不良反应有：低血钾、高尿酸血症，故应该注意复查血钾，有痛风的患者禁用。保钾排钠剂不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用。3、β受体阻滞剂：主要通过抑制交感活性、抑制心肌收缩力、减慢心率来降低血压。常用种类有：比索洛尔、美托洛尔（缓释片）、卡维地洛等。最适用于合并有冠心病（包括心绞痛、心肌梗死）、心率快或有早搏等快速型心律失常、慢性心力衰竭、甲亢、焦虑等情况的高血压患者，尤其适用于年轻人。常见不良反应有：疲乏、肢体冷感、激动不安、心动过缓等，还可能影响糖、脂代谢。本身就心率慢（55次/分）、有缓慢性心律失常和支气管哮喘的人禁用。应该注意的是，长期应用者突然停药后会有“反跳”现象，如血压反跳性升高、心动过速、心绞痛发作、焦虑等，因此一定要在医生的指导下逐步停药，切忌自己突然断药。4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：起效缓慢,逐渐增强,在3～4周达最大作用,限制钠盐摄入或联合利尿剂可使起效迅速和作用增强。主要通过抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统，起到扩张血管等作用，从而降低血压。常用种类有培哚普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利等以“普利”为后缀的药物。ACEI的优点是对糖脂代谢无不良影响，而且可以改善糖代谢、减少新发糖尿病；减少糖尿病患者的尿蛋白；保护心脏和肾脏。尤其适用于合并糖尿病、肾病、蛋白尿、代谢综合征、慢性心力衰竭、心肌梗死的高血压患者。最常见的不良反应是持续性干咳，多见于用药初期，症状轻者可尝试继续服药，不能耐受者应换药。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿，但一旦发生就应该停药并不再使用任何ACEI类药物。用药期间注意复查血钾和肾功能，有严重肾功能不全、高钾血症、双侧肾动脉狭窄以及妊娠妇女不能应用此类药物。5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：是降压药家族中最年轻的成员，临床常用到的种类包括厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦等以“沙坦”为后缀的药物，作用机制与ACEI类似，其适用人群和不良反应、禁忌证也类似ACEI，干咳较少。起效缓慢,但持久而平稳,在6～8周达最大作用,作用持续时间达24小时以上，限制钠盐摄入或联合利尿剂可使疗效明显增强,疗效与剂量增大而作用增强。6、固定复方制剂：在选择药物时，经常需要多种药物联合，有时也采用固定复方制剂，但不是任何两种药都能搭配在一起。搭配得合适，就可以协同降压，且可以抵消彼此的不良反应；搭配得不好，则不能有效降压，甚至会增加副作用。所谓“固定复方制剂”就是把两种降压药按一定配比组合在一起，做成一片药，这样服用起来比较方便。大家所熟知的降压0号、复方降压片（即复方利血平）就是较早的固定复方制剂，降压效果较好，但因为含有副作用较大的利血平等成分，现在已经不作为一线药物使用。新型的复方制剂包括：厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平、培哚普利氢氯噻嗪等，这些制剂都是以最适合搭配的种类按固定剂量组合成一片药，因此降压效果较好，服用非常方便，对于需要联合用药的患者应提倡使用。三、高血压病人如何安全使用降压药物病人在服用降压药的过程中可出现一些不适，如服用药物可对胃肠道有刺激作用，致食欲下降，可出现恶心呕吐等症状；可引起头晕、耳鸣、鼻塞、口干、乏力、嗜睡及心跳增快或减慢等；可产生直立性低血压，应向病人说明服药后改变体位动作尽量缓慢，夜间起床更应小心。所以应密切观察病人有关的症状及体征，经常测血压，经常询问病人服药后的变化，必要时应采取相应的治疗措施。四、测血压要求四定的内容及目的测血压要求四定是：定时间、定部位、定体位和定血压计。做到四定是为了排除以上四种客观因素对血压的影响，使测得的血压相对准确，有利于病情观察。五、常见的并发症：①高血压危象②高血压脑病③脑血管病④心力衰竭⑤慢性肾衰竭⑥主动脉夹层六、在使用降压药时需要注意的五个事项高血压是一种慢性疾病，病因复杂，病情迁延，且因性别、年龄、并发症和合并疾病等不同，治疗上尤其是用药上千差万别，对于缺乏医学专业知识而又希望自我药疗的患者来说，难度很大。为此，做出如下提醒：1、综合治疗高血压是由喜、怒、哀、乐、惊、恐、伤七情共同导致的一种眩晕病;现代医学也认为，高血压是一种由多因素共同作用而成的心身疾病。故对高血压不能单纯靠降压药物治疗，而应该进行综合治疗，包括健康教育，去除可能诱因，改变不良生活习惯等非药物治疗。只有在上述非药物治疗的基础上再进行药物治疗，才能取得确切疗效，达到事半功倍。2、因人而异这是因为每个患者的血压水平、病程长短、病情急缓、性别、年龄、病程、并发症、合并疾病、对降压药物的敏感性以及禁忌证等各有不同，所以在用药上应“个体化”。如合并有心、脑、肾等靶器官病变者，应加用治疗靶器官病变药物;如合并有高脂血症、糖尿病、脂肪肝以及肥胖症等病者，也应加用相关药物。此外，还应注意药物的相互作用(如协同作用、拮抗作用、相加作用或无关作用等)。另外，因高血压是一种慢性、甚至是终身疾病，故还须考虑到药物价格因素，尽可能减轻患者的经济负担。3、循序渐进用药应尽可能从一种开始，并试用该药的最小有效量，然后根据降压水平、不良反应以及对药物的耐受程度酌情增减。如用一种药物未能使血压降至正常(或未能使血压降至期望水平)，则可联用第二种药物，而不是加大第一种药物的剂量。而使用第二种药物也应从小剂量开始。当发现并证实对某种药物无效时，不可突然停药，而应逐渐减量，以免血压反跳(如停用β-受体阻滞剂普萘洛尔即心得安时)。4、严遵医嘱用药之前，应到医院请医生明确诊断，这是前提。明确诊断之后，应严格按医嘱服药，或在药师的指导下服药;当病情稳定后或就医不方便时，也可偶尔按药品使用说明服用。但无论如何，服药不能“三天打鱼，两天晒网”。即使血压降至正常水平也不应停药，而应在医生或药师的指导下使用最小维持剂量，以巩固疗效，必要时可加大每次服药的时间间隔。最好选用降压平稳、一天只需服用一次的缓释剂，以免血压大起大落，对心血管构成新的伤害。此外，应尽量避免选用对精神、心理及思维有影响的药物(如安定等)，以免影响日常工作、学习和生活，且需避免生产和交通事故的发生。5、用药分期高血压分三期，Ⅰ期为血压达到高血压确诊标准(即收缩压大于或等于160/95毫米汞柱，即21.3/12.6千帕)，而临床上无心、脑、肾病变。Ⅱ期为血压达到高血压确诊标准，并有下列一项者：体格检查、X线检查、心电图检查或超声心动图显示左心室肥大者;眼底检查显示眼底动脉普遍或局部狭窄;蛋白尿或血中肌酐浓度轻度增高。Ⅲ期为血压达到高血压确诊标准，并有下列一项者：脑出血或高血压脑病;心力衰竭;肾功能衰竭;眼底出血或渗出，伴有或不伴有视神经乳头水肿。常用的降压药有六种：利尿剂(如双氢克尿噻等);β-受体阻滞剂(如普萘洛尔等);钙离子拮抗剂(如硝苯地平等);血管紧张素转换酶抑制剂(如卡托普利等);血管紧张素Ⅱ-受体阻滞剂;α-受体阻滞剂。缓进型高血压的用药原则：Ⅰ期可使用镇静剂，必要时加用利尿剂、萝芙木类等作用温和的降压药。Ⅱ期可采用两种或两种以上的降压药，如利血平、肼苯哒嗪或利尿合剂，或选用其他节后交感神经节抑制剂、神经节阻滞剂或肾上腺素能受体阻滞剂。Ⅲ期可使用降压作用强的药物，如节后交感神经抑制剂、神经节阻滞剂、盐酸可乐宁和长压定等。七