神经外科麻醉

神经外科麻醉湘雅医院麻醉科鄢建勤几个数据•脑重量1500g占体重2%•颅腔容量：1400-1500ml：•脑组织1100-130080-85%•脑脊液140-180ml•血液2-10%（A15%V85%）•脑耗氧42-53ml/min占全身20%（250ml/min)•CBF750ml/min占心排15%•ICP4-15mmhg•氧和能量储备不足是脑组织主要特征。慨述神经外科手术：择期手术急症手术麻醉方式：全身麻醉麻醉的重点：除保证病人生命安全外；还应保证脑的灌注压；减少术野出血、降低颅内压为手术创造量好的条件。解剖与生理•颅骨是一密闭的腔内含（成人）：大脑---1400克血量---100毫升脑脊液---150毫升颅内容量和压力增加的因素：脑组织：肿瘤；囊肿；脓肿。血管：外伤性出血；二氧化碳升高引起血管扩张脑脊液：脑脊液正常循环的梗阻脑脊液•大脑与脊髓由三层背膜包饶：软脊膜；蛛网膜；硬脑膜。•脑室：脑脊液在软脊膜与蛛网膜之间的腔隙中循环，这些腔隙的扩大形成脑室。脑室内含：脑脊液；分泌脑脊液的区域：脉络丛。脑脊液的重吸收由位于失状窦蛛网膜粒完成。•脑脊液的生成正常速度0.3-0.5毫升/分钟,大约有50毫升在脊髓。主要缓冲因运动、电解质、呼吸所致波动。颅内压•ICP（水平位）：健康成人平卧时颅内压正常值为5~15mmHg。•ICP与胸内压有关；在大脑顺应性降低的情况下小的变化就可以引起大的压力变化，这种严重的变化可由麻醉药物如吸入麻醉药，高二氧化碳，体位，手术及损伤引起。大脑血流大脑的血液由四条动脉供应：颈内动脉与椎动脉，后者交叉形成基底动脉。这些血管在大脑底部形成Willis环。完整Willis环•1右侧大脑前动脉A1•2左侧大脑前动脉A1•3前交通动脉•4右侧后交通动脉•5左侧后交通动脉•6右侧大脑后动脉P1•7左侧大脑后动脉P1•8基底动脉顶端•大脑血流量：占CO的15%，大脑的血液循环能在MBP60-140mmHg维持稳定的流量•这与血管内源性的调节有关。大脑血流量•当血压低于或高于上述范围或脑外伤自动调节受损伤或缺失大脑血流量直接与灌注压相关。•当由于血压降低或ICP升高所致CPP下降时，大脑的血流量维持到ICP大于30-40mmHg•库兴氏反射增加CPP是由于ICP增加反射引起血压升高心率减慢的代偿机制。因此，在急性闭合性脑外伤时MBP与ICP应同时监测。•出血性低血压伴反射性交感神经功能亢进自动调节能力丧失。CPP高于正常。•而血管扩张剂所致的低血压使曲线左移在较低的CPP能维持脑血流量。以至在较低的CPP时保留自动调节能力，而且硝普钠是一较好的药物。大脑血流量•大脑代谢率也影响大脑血流量，脑电活动增加时如惊厥CBF增加。反之，相反。大脑的代谢•大脑的能量消耗在睡眠与清醒状态是相对恒定的，在休息时耗氧量大约20%或50ml/min•脑的代谢主要依赖葡萄糖而且没有储备，因此，大脑不能耐受长时间低灌注和停循环。•大脑也代谢氨基酸：谷氨酸，天门冬氨酸，γ氨丁基酸•大脑的能量代谢直接与氧的消耗有关，大脑氧的消耗量也被代表大脑活动指数，根据FICK原则CMRO2等于大脑血流量与动-静脉氧差的乘积。但，在氧或糖供发生障碍时不能反映实际的情况。•巴比妥钠，异丙芬，苯二氮卓类有降低脑代谢的作用氧与二氧化碳对脑血流量的影响•二氧化碳是生理上最重要的血管扩张剂。尽管小量的增加也可使血流量明显的增加，而致颅内压明显的增加。•PaCO2的影响：当PaCO2在25~100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，脑血流增减2ml/(100g.min)，超出此范围，脑血流的反应减弱。当PaCO2降至20mmHg以下时脑血流可降到缺血的程度。•当PaCO220~80mmHg范围内，每增减1mmHg，脑血流容积的变化为0.04ml/100g，颅内压仍逐渐恢复正常。这是由于低颅内压减少了脑脊液的重吸收速度，导致脑脊液容量增加，使颅内压恢复正常。但颅内容物的成分发生了改变，脑脊液容量的增加代偿了脑血容量的减少。长时间过度通气，颅内压恢复正常的另一个原因是脑血流量恢复正常。•PaO2的影响：•PaO2在50~300mmHg范围内变化时对脑血流无明显影响。•PaO250mmHg时，脑血流很快增加到最大值，颅内压同时升高。高压氧时脑血流轻度减少，颅内压亦相应降低。平均动脉压的影响：•平均动脉压在50~150mmHg的范围内，脑血管靠自身调剂的作用保持恒定脑血流量，此时血压对颅内压的影响较小。超过这个范围，颅内压将随血压的升高或降低而呈平行关系。但自身调节与血压变化的程度和速度有关，尽管血压变化程度不大，但来势迅猛，即使在生理范围内，脑血流仍可发生变化。相反，血压变化较大，但来势缓慢，即使超出生理范围，脑血流仍可保持恒定。自身调节需5~8s之久才起效，且受很多因素影响自身调节曲线在不同的脑组织中亦不同。其他影响因素：•体温升降1°C,脑血流增减7%，颅内压亦发生相应变化。因此低温可使颅内压下降。•中心静脉压或胸腔内压通过两个途径影响颅内压：•（1）中心静脉压或胸腔内所增加的压力，通过颈内静脉和椎静脉传递，提高了脑静脉压，使颅内压升高；•（2）胸腹腔压力增加，引起椎管内静脉扩张，使脑脊液压力升高。颅脑手术的麻醉处理•一般原则：麻醉过程平稳；控制PACO2和保证氧供；避免麻醉并发症。•麻醉前评估与术前用药：•病人的一般情况；•病人的意识情况；•病人有没有合并症；•药物使用史•术前用药应根据病人具体情况而定•药物的影响和麻醉技术：•合适的术前估计与术前用药使病人进入手术室过程中，病人情绪稳定没有使ICP急剧升高的行为。•静脉诱导应是首选，吸入药有可能使已经升高的ICP更进一步提高。•巴比妥钠与丙泊芬可降低ICP是适合的诱导药。•诱导过程中避免低氧与二氧化碳。•避免使ICP升高，ICP升高可降低大脑的灌注•避免低血压，低血压降低大脑灌注，可以加重病变区域血管的痉挛。•避免诱导过程中的高血压：合适的麻醉深度，还可以使用利多卡因1-2毫克/公斤IV或B-受体阻滞剂。•气管导管的选择与固定；适合头颈部位置的变动而不影响气道的通畅。•体位：神经外科手术因手术部位的不同需要各种体位，因此，应该任何的体位应防止低血压，避免损伤周围神经与软组织，避免升高颅内压。避免影响通气功能。因为手术时间长，还应注意深静脉血栓形成。因此，术中血栓弹力图（TED）的检测有意义。•术中热的丢失•对手术时间长特别是儿童应注意保暖麻醉的维持•除全身麻醉的基本要求外还应：•1，适当的过度通气动脉二氧化碳30左右•2，手术整个过程麻醉力求平稳不能有呛咳，屏气，和二氧化碳蓄积。•3，手术结束，麻醉尽可能迅速苏醒。•4，术中维持血压稳定，保证脑的有效灌注。•术中液体治疗•1，对择期手术的病人大部分有ICP升高，所以，这类病人输液的日需要量基本平衡；避免过度液体的输入。•2，脑血管病变的病人特别是动脉瘤夹闭后，血管痉挛较易发生，有效的灌注，充足的血容量，适当的HCT对病人有益，这类病人不应限制输液量；可能应用胶体增加血容量。神经外科手术麻醉期间的监测•常规的检测：ECGSPO2BP•有创的检测：桡动脉测压，特别是侧、俯、坐位应该做，便于采集血标本与测压CVP：对可能有大出血的病人和可能发生气体栓塞的病人。体温的检测：手术时间长；病人年龄小；出血量大；脑干，四脑室的手术；侧脑室的手术等。胸前或食道听诊器特殊监测•l.脑血流监测测定CBF在手术室内操作比较困难，无连续性，目前的监测方法主要有：(1)放射性氙清除法，但缺乏对脑缺血诊断的特异性；(2)正电子发射断层扫描(PET)，有人应用正电子发射断层扫描技术研究手术水平的异丙酚和七氟醚麻醉对健康人脑血流的影响，发现Sevofiurane深度麻醉可出现显著的脑血流再分布，在propofol麻醉中，额叶的相对脑血流与BIS值显著相关。但PET的价格昂贵，且在手术室实施较困难。(3)经颅多普勒超声图(TCD)，是一种无创评估脑血流的方法，可用来评价脑血管反应性，自主调节储备和CPP的评估。(4)激光多普勒血流监测仪，探测脑皮层血流，由于需要开颅和钻孔，且相关组织的深度和面积要求严格，限制了该技术的应用。•2．颅内压监测除麻醉诱导至切开硬脑膜期间可用颅内压观察麻醉药物和手术操作对颅内压的影响外，一般多用于术后监测，以指导降颅压治疗。监测ICP可以估计CPP。常用的两种监测颅内压的方法包括外接传感器的脑室内导管和植入脑实质内的传感器。PRx(BP和ICP之间变化的相关系数，用Prx指数=压力-反应性系数表示)指数反映脑血管自主调节的储备颅内压的脉搏波形分析可提供关于充足脑灌注压的信息。应用最广泛的脑氧代谢的监测方法。监测SjvO2对于监控干预措施如过度通气治疗有帮助。•(2)局部脑血氧饱和度(rSO2)：近红外光谱仪(NIRS)是一种无创估计局部脑氧合的方法，它测量某些光吸收分子(HbO2，Hb，cytaa3)不同吸收光的变化。•它的应用已经在术中和ICU得到证实，主要的问题就是读数的可靠性，•相当程度受到脑外血流的影响，临床上将rSO255％作为脑组织缺氧的极限，•且连续监测动态变化规律更具有临床意义•脑缺血性代谢产物的监测大脑缺血性代谢产物及其演变的趋势对临床具有指导意义。微透析是一项直接监测组织和器官的化学技术。人体大脑微透析技术是在九十年代引入的，用于颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，癫痫和肿瘤的研究。微透析技术可以直接测量细胞外间隙物质的浓度和脑代谢，物质包括：葡萄糖，丙酮酸盐，乳酸盐和神经递质。目前用于研究技术，监测受损脑组织的进展，提高对疾病过程的理解。•5．脑电生理监测脑电生理监测的内容包括：脑电图(EEG)、诱发电位(EP)和肌电图等。神经外科手术监测的目的主要为判断麻醉深度，指导手术操作，精确切除病灶，减少手术造成的中枢损伤。(1)EEG：脑电图代表大脑皮层功能自发性电活动，它是皮层神经元兴奋性和抑制性突触后电位的总和。临床实践中常规应用脑电图的原则是诊断和术前评估癫痫患者。持续脑电图监测可辅助评估麻醉患者的大脑功能：吸入和静脉麻醉药可产生特征性的剂量依赖性的脑电图变化。巴比妥盐最初产生β活动，而丧失正常的a节律。随着麻醉深度的增加，θ和δ波的数目增加。最后，爆发性活动分散而低电压活动(爆发性抑制)出现在脑电图中。围术期急性颅高压的原因与处理对策•颅内高压是指因颅腔内容物的体积与颅腔的容积之间平衡失调，并超过生理代偿容积而使其压力超过正常值。术前急性颅高压的原因往往与脑脊液增加、颅内血液容量增加、脑容积增加有关，如颅内占位性病变、颅脑外伤和颅内感染等。•一.手术期颅高压常由于下列原因引起：•麻醉对颅内压的影响是因为脑血容量的变化，一般地说，这与脑血流量的变化成比例。吸入麻醉药均可呈浓度相关性增加脑血流；除氯胺酮外，静脉麻醉药则降低脑血流量。因此脑血流量的增加造成脑血容量和颅内压增加。脑血容量增加的幅度主要决定于麻醉药对脑血管扩张的程度以及PaCO2（和PaO2）的变化。血压升高，特别是在自动调节受损时，也引起脑血容量增加。•麻醉诱导对颅内压有较大的影响，喉镜的置入和气管插管都可引起颅内压升高，平均升高6mmHg，约1分钟恢复至基础值。颅内压高的病人，其升高幅度更大，甚至引起脑疝。插管前给予芬太尼类药物、呼吸道粘膜表面麻醉、静脉利多卡因抑制颅内压升高。术中•病人上头架或切皮的刺激也可增加颅内压。•术中病人的姿势及呼吸模式（影响胸内压）也可影响颅内压。•中心静脉压的增加直接传到颅内静脉造成脑脊液压力增加。因此，颅内顺应性降低的病人应避免不适当头颈旋转（颈静脉回流受阻，以向右旋转为甚）、头低位、过度的呼气终末正压（PEEP）及捆绑突然、过紧。•术中病人屏气、人机对抗或癫痫发作都可引起颅内压增加，甚至脑膨出。•桥延脑、高颈段（颈3以上）及与其密切临近的颅底周围手术常需保留自主呼吸，而手术和麻醉本身将影响呼吸强度及频率，如不注意辅助呼吸，将导致PaCO2升高，从而增加颅内压。术毕•麻醉结束拔管时，颅内压也将升高：发生咳嗽时，颅内压可高达100mmhg