甲状腺疾病-外科学课件

甲状腺疾病（thyroidglanddiseases）甲状腺•颈部下方，左右叶+峡部（锥体叶），蝴蝶状。•每叶4~6X1~2厘米，总重30克。•分泌甲状腺素(T310%;T490%)，主控生长发育（长骨、脑）、新陈代谢。•身体最大的碘池。舌扁桃腺甲状舌管食管甲状腺叶胸腺鼓膜外耳道下甲状旁腺上甲状旁腺•甲状腺的发生甲状腺的解剖学（前面观）•甲状腺随吞咽上下移动•通过外层被膜固定于气管和环状软骨上•通过悬吊韧带固定于环状软骨上甲状腺的解剖学（后面观）甲状腺的解剖学（侧面观）•中国人的甲状腺形态TheodorKocher（1841~1917）1907年，因对甲状腺手术的贡献获诺贝尔医学奖。甲状腺疾病•甲状腺肿•甲状腺功能亢进症•甲状腺炎•甲状腺肿瘤甲状腺肿（goiter）•单纯性甲状腺肿Simplegoiter地方甲状腺肿Endemicgoiter•结节性甲状腺肿Nodulargoiter单纯性甲状腺肿的原因•长期缺碘•生理需要量增高青春期、妊娠期、绝经期轻度肿大，质软•甲状腺合成和分泌障碍小剂量甲状腺素制剂口服单纯性甲状腺肿的临床表现•甲状腺肿伴结节•可有压迫症状气管：呼吸困难食管：吞咽困难颈深部大静脉：头颈部静脉回流障碍喉返神经：声音嘶哑•可伴甲状腺功能亢进•可发生恶变（10%）结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿的手术指征•巨大结节性甲状腺肿•有压迫症状•胸骨后甲状腺肿•继发甲状腺功能亢进•怀疑恶变甲状腺功能亢进症hyperthyroidism•弥漫性甲状腺功能亢进症（原发性，Grave’s病）•结节性甲状腺功能亢进症（继发性）•高功能性腺瘤甲状腺功能亢进症的临床表现•高代谢症状•甲状腺肿大•甲状腺外表现•生化指标异常•同位素吸碘功能异常甲状腺功能亢进症临床表现•循环系统：心悸、心动过速、房颤、脉压大•运动系统：甲亢肌病•消化系统：消瘦、食欲亢进、腹泻•神经系统：怕热、多汗、易激惹、失眠•生殖系统：月经紊乱、性欲减低•血液系统：贫血、白细胞减少甲状腺功能亢进症的甲状腺外表现•白癜风•胫前水肿•杵状指•甲状腺眼病甲状腺功能亢进症甲状腺功能异常•FT3↑,FT4↑,S-TSH↓•长效甲状腺刺激素↑•甲状腺刺激免疫球蛋白↑•长效甲状腺刺激素保护因子↑•人甲状腺刺激素↑•促甲状腺受体抗体↑甲状腺功能亢进症的治疗•药物（抗甲状腺药物）•同位素（131I）•手术（甲状腺次全切除）诊断•（1）基础代谢率测定。•基础代谢率（BMR）是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量代谢率。•基础代谢率%=(脉率+脉压)-111(Gale）•基础代谢率正常为-10%--10%，临床上基础代谢率15--30%为轻度增高；30%--60%为中度增高；60%为重度增高。•（2）甲状腺吸碘率测定。•口服法：2小时平均为13.3%(25%)•4小时平均为17.7%(30%)•6小时平均为24.6%(35%)•24小时平均为36.2%(45%)•（3）血清T3、T4含量测定。甲状腺功能亢进症的手术指征•继发性甲亢，高功能腺瘤•中度以上原发性甲亢•巨大甲状腺肿，伴压迫症状•胸骨后甲状腺肿•药物或同位素治疗后复发•妊娠早中期不是手术反指征甲状腺功能亢进症的手术禁忌症•青少年患者•症状较轻者•老年病人或者有严重器质性病变不能耐受手术者甲状腺功能亢进症的术前准备•药物控制甲状腺功能、基础代谢率正常•服抗甲状腺药物至术前一周•碘剂（Lugos液），用法：3滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。抑制甲状腺素释放(蛋白水解酶）减少腺体的血流量，使腺体变硬3~4周后，脱逸现象•ß受体阻滞剂手术时机•症状缓解、•脉率小于90次/分、•基础代谢率在＋20％以下。手术切除范围（a）双叶甲状腺大部切除术。（b）一叶甲状腺全切+对侧大部切除。切除要求：切除甲状腺组织的79%--90%。甲状腺手术图示Theneckisextendedandasymmetrical,gentlycurvedincisionismade1to2cmabovetheclavicle.SubtotalThyroidectomyUpperandlowersubplatysmalflapsaredeveloped.Thedeepcervicalfasciaisdividedinthemidlineandthestrapmusclesareretractedlaterally,exposingtheanteriorsurfaceofthethyroidlobe.Occasionally,incasesoflargegoiters,betterexposurecanbeobtainedbydividingthestrapmusclestransversely.SubtotalThyroidectomyThethyroidlobeisretractedmediallyandisbluntlydissectedfromthesurroundingfascia.Themiddlethyroidveinisencounteredandisligatedclosetothethyroid.SubtotalThyroidectomyThesuperiorthyroidvesselsarethenindividuallyligatedanddividedatthelevelofthesuperiorpole,ratherthancephaladtoit,inordertoprotecttheexternalbranchofthesuperiorlaryngealnervefromdamage.Thisnervecanbeseeninmanypatients.SubtotalThyroidectomyThethyroidlobeisretractedmediallyagainand,bycarefulbluntdissection,therecurrentlaryngealnerve,theinferiorthyroidartery,andtheparathyroidglandsareidentified.Theinferiorthyroidarteryisnotligatedlaterallyasasingletrunk.Rather,eachsmallbranchisligatedanddividedatapointdistaltotheparathyroidglands(seearrowsininsert)inordertopreservetheirbloodsupply.Thethyroidlobecanthenberemovedfromitstrachealattachmentsifalobectomyistobeperformed.Anotherrepresentationofremovingthethyroidlobewithoutdevascularizingtheparathyroidglands.SubtotalThyroidectomyClosureofthewoundisaccomplishedbylooselyapproximatingthestrapmusclesinthemidline.Asmallsuctioncatheterisusuallyinsertedthroughastabwound.Thedermisoftheflapsisapproximatedwithinterrupted5-0sutures,andtheepitheliumisapposedbysterileskintapes.SubtotalThyroidectomy——Haslted•甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。甲状腺危象•临床表现发生于甲亢术后12~36小时发热、心率快神志障碍、脱水、低血压•预防术前甲状腺功能正常充分准备甲状腺危象•处理一般治疗：镇静、降温、充分供氧补充能量、维持水电解质平衡抗甲状腺药物碘剂降低周围组织对甲状腺素的反应肾上腺皮质激素甲状腺炎•急性化脓性甲状腺炎•亚急性甲状腺炎•慢性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性纤维性甲状腺炎急性化脓性甲状腺炎•局部红肿热痛，伴体温升高、白细胞计数升高•B超可发现局部液性暗区•全身抗感染治疗，局部湿敷•脓肿形成切开引流亚急性甲状腺炎（DeQuervain）•多继发于上呼吸道感染•局部疼痛明显•甲状腺功能生化指标与吸碘功能分离•FNAC可明确诊断•强的松治疗有效慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本，Hashimoto）•多见于中老年女性•TgAb、McAb、TpoAb升高•可发生甲状腺功能减退•可发生甲状腺结节，并恶变•FNAC可明确诊断慢性纤维性甲状腺炎（木样甲状腺炎，Riedel）•甲状腺质硬•FNAC可明确诊断•压迫气管时切除峡部甲状腺肿瘤•腺瘤•甲状腺癌甲状腺腺瘤•单发，包膜完整•实质性，可囊性变•生长缓慢•可引起甲状腺功能亢进（20%）•可发生恶变（10%）•患侧甲状腺叶大部切除甲状腺癌thyroidcarcinoma•乳头状癌•滤泡状癌•未分化癌•髓样癌甲状腺癌的临床表现和体征•早期无明显症状•肿块质硬、高低不平、较固定•可压迫/浸润神经喉返神经：声嘶颈交感神经节：Horner综合征颈丛浅支：耳、枕、肩疼痛•可伴颈淋巴结转移，远处转移多见骨、肺•髓样癌可出现腹泻、心悸、潮红乳头状癌的特点多见于青年女性分化好，恶性程度低淋巴转移滤泡状癌的特点多见于中年女性中度恶性侵犯血管未分化癌的特点多见于老年女性高度恶性早期出现淋巴转移和远处转移髓样癌的特点•发生于滤泡旁细胞，分泌降钙素•中等恶性•淋巴和血运转移•可能有家族史甲状腺癌的预后因素•年龄（45岁）•性别•侵犯范围大小（1cm、4cm）包膜侵犯、多中心性侵犯甲状腺周围组织局部和远处转移•病理学类型甲状腺癌的治疗•手术治疗低危组：腺叶＋峡部切除，切缘无肿瘤高危组：患侧腺叶＋对侧腺叶次全切除术•内分泌治疗甲状腺素制剂•放射性核素治疗•外照射治疗未分化癌甲状腺癌的治疗•手术治疗分化型甲状腺癌、髓样癌患侧全切除+峡部切除+对侧次全切除如有颈淋巴转移，改良颈淋巴清扫•内分泌治疗甲状腺素制剂•放射性核素治疗•外照射治疗未分化癌甲状腺手术•腔镜手术、传统开放式手术手术并发症•呼吸困难:出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤•喉返神经损伤单侧—声嘶，双侧—窒息•喉上神经损伤外支—音低，内支—呛咳•甲状旁腺功能减低手足麻木、抽搐•甲亢危象喉返神经•甲亢手术、巨大甲状腺肿术后，放置皮管引流。甲状腺恶性肿瘤的病理学特征临床特点转移倾向分类好发年龄男女比生长速度临床症状淋巴血行治疗后10年生存率癌乳头状++少见80%-90%滤泡状癌20-40岁16缓慢除晚期外无症状+++45%-80%髓样癌35-40岁12.5较缓慢心悸腹泻压痛+++80%：散发76%、家族92%未分化癌50岁以上12急速局部压迫症状全身症状强++++0恶性淋巴瘤50岁以上12急速局部浸润压迫症状中等+少见50%甲状腺疾病的辅助检查•甲状腺功能及相关抗体测定•影像学检查（B超、CT）•同位素扫描•细胞学检查（FNAC）同位素扫描冷结节热结节甲状腺肿胸骨后甲状腺肿舌根部异位甲状腺B超甲状腺癌甲亢—火海征CT细针穿刺细胞学检查思考题•甲状腺肿的手术指征•甲状腺功能亢进症的手术指征•甲状腺功能亢进症的术前准备•甲状腺手术的主要并发症•甲亢危象的处理•甲状腺癌的分类•甲状腺结节的诊断思路