甲状腺疾病血清学检测临床应用

甲状腺疾病血清学检测临床应用核医学科目录一、甲状腺疾病流行病学二、甲状腺及下丘脑-垂体-甲状腺调节轴三、甲状腺激素生理作用四、甲状腺功能临床检测五、甲状腺疾病流行病学中国十城市甲状腺疾病流行病学调查2010年，中华医学会内分泌学分会公布了中国首次十城市（北京、成都、广州、贵阳、济南、南京、上海、沈阳、武汉、西安）的甲状腺疾病流行病学调查结果。该调查涉及15，181名（20岁以上）城市社区居民。调查结果显示：甲状腺功能亢进患病率为3.7%（临床甲亢1.1%、亚临床甲亢2.6%）甲状腺功能减退患病率从2006年的3.8%上升到6.5%（临床甲减0.9%、亚临床甲减5.6%）甲状腺结节患病率从10.2%增至18.6%（甲状腺单发结节11.6%、甲状腺多发7%）甲状腺是人体最大的内分泌腺体，能分泌具有生理活性的甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）以及无生理活性的反T3（rT3）。血液中的T4来源于甲状腺，而80-90%的T3和rT3是T4在外周组织经5`-脱碘酶，脱去一个碘原子而生成的。甲状腺及相关激素3’,5’,3,5-四碘甲状腺原氨酸（T4）3’,3,5-三碘甲状腺原氨酸（T3）3,3’,5’-三碘甲状腺原氨酸（rT3）下丘脑—垂体—甲状腺轴的调节机制血液中的甲状腺激素对垂体功能具有反馈调节的作用。血液中甲状腺激素，尤其是T4浓度浓度的升高，可反馈性抑制TSH分泌。反之，当甲状腺激素浓度降低时，对下丘脑的抑制减弱，TSH分泌增强，从而兴奋甲状腺，使之分泌更多的甲状腺激素。血液中TSH和甲状腺激素水平可以反馈影响下丘脑TRH的释放，TSH、甲状腺激素增加，可以使TRH分泌减少。下丘脑垂体甲状腺促甲状腺激素释放激素(TRH)促甲状腺激素(TSH)T3/T4T3/T4－＋＋＋甲状腺激素生理作用促进代谢骨骼、脑和生殖器官出生后头四个月影响最大，呆小病就是甲状腺激素缺乏产生的一种疾病。生长发育促进正常功能，提高神经兴奋性。甲亢病人有神经过敏、急躁、震颤等症状。神经系统加强心血管系统对儿茶酚胺的敏感性，类似于肾上腺素的作用。心脏其他功能甲状腺功能临床检测甲状腺功能试验甲功试验检测项目甲状腺疾病一般有轻微的临床表现，需要实验室检查加以诊断。A.促甲状腺激素-TSHB.甲状腺激素-T4、T3、rT3-FT4、FT3C.自身免疫性甲状腺抗体-TGA、TMA、Anti-TPO-TRAb促甲状腺激素（ＴＳＨ）正常范围：0.3－4.5mIU/L（CLIA）在大多数情况下，结合临床ＴＳＨ＜０.3mIU/L，可初步诊断为甲亢,甚至可以省略Ｔ３、Ｔ４测定。①原发性甲亢：ＴＳＨ↓②原发性甲减：ＴＳＨ↑③亚临床甲亢：Ｔ３、Ｔ４正常，ＴＳＨ↓④亚临床甲减：Ｔ３、Ｔ４正常，ＴＳＨ↑TSH是甲状腺疾病治疗中的监测指标，可作为甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减筛查的指标。甲减用甲状腺素治疗后需４－６周才能使ＴＳＨ恢复正常;甲亢用药物治疗后需２－６月或更长才能使ＴＳＨ恢复正常。影响TSH水平的因素：脉冲式分泌，禁食，疾病及手术昼夜节律周期：夜间入睡后有分泌高峰受ＴＲＨ的刺激和甲状腺激素的反馈抑制糖皮质激素能短暂抑制ＴＲＨ刺激下的ＴSＨ释放碘过量和碘缺乏均会影响甲状腺素的合成与分泌，进而影响ＴＳＨ水平下丘脑的生长抑制和多巴胺抑制ＴＲＨ分泌，ＴＳＨ↓（多巴胺由脑内分泌，是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲的化学物质）T3、T4、FT3、FT4Ｔ４：全部由甲状腺分泌而来。70％～75％与甲状腺结合球蛋白（ＴＢＧ）结合15％～20％与甲状腺素转运蛋白（ＴＢＰＡ）结合5％～10％与白蛋白结合Ｔ３：15％～20％甲状腺分泌，80％为Ｔ４在外周组织脱碘而来。70％～75％与甲状腺结合球蛋白（ＴＢＧ）结合25％～30％和白蛋白结合Ｔ３不与ＴＢＰＡ结合T3、T4被水解后进入血液，99.98%的T4和99.8%的T3以非共价健与血浆蛋白结合，其余为FT4（0.02%）、FT3（0.2%）。FT3、FT4是实际进入靶细胞与受体结合而发挥作用的激素物质。其正常值不受TBG（甲状腺素结合蛋白）浓度的影响，是反应甲状腺功能的灵敏指标。目前国内外学者一致认为：TSH、FT3、FT4的联合检测明显优于T3、T4。FT3、FT4生理作用与临床应用FT3的临床意义FT4的临床意义正常范围：1.21-4.18pg/ml（CLIA）升高:甲亢、亚临床甲亢、甲状腺激素不敏感综合症、T3型甲亢、甲状腺肿、甲状腺瘤、甲亢或甲减治疗的疗效监测。降低：甲减、非甲状腺疾病、低T3综合症、药物影响、新生儿甲减。正常范围：8.9-17.2pg/ml（CLIA）升高:甲亢、T4型甲亢、甲状腺素不敏感综合症,低T3综合症、某些药物影响(如乙胺碘呋酮)、非甲状腺疾病。降低：甲减、亚临床甲减、新生儿甲减、甲亢药物治疗过量可导致下降。T3、T4的临床意义正常范围：T4：52-127ng/mlT3：0.69-2.15ng/ml（CLIA）甲亢、甲减的诊断：￭虽然FT3、FT4才具生物活性，但T3、T4依然有用，在ＴＢＧ等保持相对稳定的情况下，T3、T4测定稳定和灵敏。￭T3与T4的比值可用于区别亚急性甲状腺炎和Grave's病.￭用于一些甲状腺疾病的辅助鉴别（如低T3综合征）影响T3、T4变化的非甲状腺因素1、凡引起ＴＢＧ升高（降低）的因素，可使T3和T4升高（降低），对T3的影响小于对T4的影响。升高：妊娠，雌激素，肝硬化、传染性肝炎，先天性TBG增多症降低：糖皮质激素、雄激素，遗传性TBG减少症，肾病综合征，转移性恶性肿瘤，肢端肥大症2、某些药物可引起T3、T4、FT3、FT4的升高，如：乙胺碘呋酮、心得安、苯妥因。类型变化病因低T3综合症T3↓、T4正常T4脱碘成T3能力减弱低T3、T4综合症FT3，FT4可正常多系统衰竭的病中常见，因蛋白合成减少导致T4和TBG结合降低高T4综合症肝脏疾病和各种药物反应（含碘的各类药物等）T4↑，T3和TSH正常TBG水平升高导致全身性疾病或慢性疾病常导致T3、T4异常家族性异常白蛋白血症者：甲状腺素与异常的甲状腺激素结合剂（如:内源性T4抗体、异常的血清白蛋白样蛋白）大量结合，FT4正常，T4升高。rT3正常范围：0.31-0.95ng/ml（CLIA）升高：甲亢、低T3综合症、某些非甲状腺疾病（急性心梗、肝硬化、糖尿病恶性肿瘤尿毒症等）下降：甲减、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等甲亢治疗的疗效观查：rT3低于正常时提示用药过量。甲减治疗的疗效观查：rT3高于正常时提示用药过量。甲亢甲减治疗后变化顺序甲亢治疗后激素变化：变化顺序：T4（FT4），T3（FT3），rT3，TSH。T3，TSH正常与否应作甲亢控制的指标，而单纯T4低于正常，不能作为药物性甲减的标志。甲减治疗后激素变化：变化顺序：T3，rT3，T4，TSH。如rT3，T3明显升高，虽T4正常，仍提示用药量过大。甲亢甲减服药后变化速度：T4FT4T3(rT3)FT3TSH甲状腺球蛋白（TG）注意：TGA的存在可导致TG测定出现错误结果，故临床医生应了解患者体内TGA的情况。正常范围：＜55ng/ml（CLIA）甲状腺球蛋白，是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的糖蛋白，在所有正常人血清中检测到低水平的TG，血清TG没有昼夜节律和季节变化。TG浓度主要由3个因素决定:1、甲状腺大小：在生理状态下，甲状腺大小是决定TG水平的主要因素。2、甲状腺损害：活检、外伤、出血、放射线损伤及炎症等3、激素影响：TSH、人绒毛膜促性腺激素及TSH受体抗体(TRAb)。TG在甲状腺滤泡状癌、甲状腺乳头状癌和间变癌都可出现不同程度的升高；而甲状腺髓样癌血TG可正常或降低。甲状腺机能亢进症、甲状腺瘤、亚急性甲状腺炎以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等甲状腺疾病都可出现血中TG水平升高。TG被认为是甲状腺体形态完整性的特殊标志物，甲状腺滤泡壁的损伤可导致大量的TG进入血液。在先天性甲状腺功能低下患者中，检测TG可鉴别甲状腺完全缺损，发育不全或者其他病理状况TG测定可用于鉴别亚急性甲状腺炎和假甲状腺毒症，后者因TSH抑制，TG含量低甲状腺球蛋白抗体(TGA)正常范围：＜30IU/ml（CLIA）甲状腺滤泡壁的损伤可导致大量的TG进入血液，进而刺激机体产生TGA。它是甲状腺疾病中首先发现的自身抗体，具有高度种属特异性，是诊断自身免疫甲状腺疾病常用指标。临床意义：1、自身免疫性甲状腺炎阳性率大于30%2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎及Graves病60%可升高3、甲状腺癌阳性率为30%4、亚急性甲状腺炎阳性率为46%5、某些非甲状腺疾病，如类风湿疾病，红斑狼疮等也可阳性，正常人也有2%-10%出现阳性，特别是女性和老年人Graves病TGA抗体的阳性结合率约为60%，经治疗后浓度下降提示治疗有效。甲亢病人测得TGA阳性且浓度较高，提示抗甲状腺药物治疗效果不佳，且停药后易复发。甲状腺微粒体抗体(TMA)正常范围：＜10IU/ml（CLIA）TMA是包含Anti-TPO、TGA等多种已知和未知抗体的多克隆抗体,是自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测指标。临床意义：1、自身免疫性甲状腺炎阳性率＞30%2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎阳性率达60-95%3、Graves病50-85%升高4、亚急性甲状腺炎低度阳性5、某些慢性疾病如慢性肝炎，SLE病人时阳性甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO)※Anti-TPO对自身免疫性甲状腺疾病的诊断、治疗和预后评估具有一定的临床价值。提示抗甲状腺药物治疗效果不佳，停药后复发※TGA和Anti-TPO阳性妇女流产几率比正常的高2倍90%以上的慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏）患者具有高Anti-TPO浓度，70%的Graves疾病患者其Anti-TPO浓度升高。TPO是催化甲状腺激素合成的重要酶，在T3和T4合成的碘化过程中起催化作用，当TPO从细胞内向细胞外泄露后，可刺激机体产生Anti-TPO抗体。Anti-TPO是一组针对甲状腺过氧化物酶不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。近来的研究证实TPO是甲状腺微粒体抗原的主要成分，Anti-TPO是TMA的主要活性成分。Anti-TPO在自身免疫性甲状腺病(AITD)中的诊断意义不同病患者血清TPOAb浓度异常，与对照组存在差异(P0.05)，尤其以Graves病(GD)组TPOAb浓度最高。结论：不同AITD患者均可出现TPOAb的异常。其临床检测有助于AITD的诊断。胡华杰.现代实用医学[J]，2010，22（5）：527-528.促甲状腺激素受体抗体(TRAb)③甲状腺生长免疫球蛋白TGI：它是一类能和TSH受体结合引起甲状腺肿大，但不引起甲状腺激素的合成和释放的球蛋白。①甲状腺刺激抗体（ThyroidStimulatingAntibodies，TSAb）：是TRAb的一个类型，具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。②甲状腺刺激阻断抗体（ThyroidStimulatingBlockingAntibodies，TSBAb）：也是TRAb的一个类型，具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。促甲状腺激素受体抗体注意：个别自身免疫性甲状腺疾病患者临床可能出现甲亢与甲减的交替变化。④甲状腺生长抑制免疫球蛋白TGII：它能够抑制甲状腺的生长，造成甲状腺萎缩。促甲状腺激素受体抗体(TRAb)临床意义•TRAb存在提示患者甲亢是由于自身免疫引起，而不是毒性结节性甲状腺肿。•Graves病患者抗甲状腺药物治疗期间TRAb浓度常明显下降，药物治疗后TRAb低浓度或消失提示疾病缓解，可考虑终止治疗。•怀孕最后三个月期间的TRAb测定。由于TRAb是IgG类抗体，可通过胎盘并引起新生儿甲状腺疾病，因此有甲状腺疾病史的患者在怀孕期间测定TRAB对于评估新生儿甲状腺疾病危险程度非常重要。对不同的甲状腺疾病，TRAb有不同的阳性检测率，监测血清TRAb含量对甲状腺疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察、预后