中华人民共和国卫生部内镜专业技术培训基地申报表全文案例分析电子版

中华人民共和国卫生部内镜专业技术培训基地申报表卫生部内镜专业技术考评委员会中华人民共和国卫生部医政司监制二0一0年月日申报内镜基地名称：申报内镜基地负责人：（签名）申报单位法人：（签名、公章）上级主管部门法人:（签名、公章）内镜基地通信地址：内镜基地电话：传真：电子邮箱：申报日期：1填表须知1、专科培训基地分为呼吸科内镜、消化科内镜、普通外科内镜、妇科内镜、骨科内镜、泌尿外科内镜、心胸血管外科内镜、耳鼻咽喉头颈科内镜、麻醉科内镜、神经科内镜、口腔科内镜、眼科内镜、小儿科内镜、经自然腔道内镜外科、内镜装备与内镜消毒科十五个专科培训基地。2、一个单位可同时申报一个或多个专科培训基地。3、每表限填写申报一个专科培训基地，一式两份。4、表格栏目填写不下时可加页。5、填表时可参考《卫生部内镜诊疗技术培训基地基本标准》。6、此表可以从中国内镜新闻网首页“下载专区”下载并打印。2一、申报单位基本情况二、申报专科基本情况专科类别科室/基地负责人职务/职称从事内镜工作时间科室医师内镜医师内镜医师副高职称内镜医师正高职称专科床位年门诊量年收治病人内镜（室）中心面积开展内镜诊疗项目开展时间现完成例数年均手术量单位建院时间主管部门医院等级床位职工人数副高以上医技人员年门诊量收治病人年收入固定资产总值3主要学术科研成果4三、申报内镜培训基地现已具备的条件1．已开展的内镜诊疗项目项目名称开展时间已完成例数第一操作人姓名职称出生日2．开展本专科内镜诊疗工作现状年门诊量年收治病人数现有床位数床位使用率周转率人次人次张%%3．诊疗质量诊断符合率治愈或好转率并发症发生率入院与出院临床与病理%%%%4．现从事本专科内镜诊疗工作师资人数主任医师副主任医师主治医师住院医师技术员名名名名名5四、基地建设筹备情况1．组织机构（行政管理措施）2．师资队伍（现有及拟增补医师、技术员数量，内镜理论教学、操作训练授课教师和操作考试教师等）3．培训基地场地（现有规模、分区和发展计划）64．现有内镜设备与配套使用设备设备名称型号数量生产国购买日期使用状况5．年内拟新增设内镜和配套使用设备设备名称型号数量生产国拟购买日期备注7五、培训计划与方案8六、申报内镜培训基地负责人概况姓名性别出生日职称职务最后学历联系电话手机传真联系地址Email何年月开展何种内镜诊疗工作工作简历教育简历代表性科研成果与学术论文其他9七、申报内镜培训基地理论和操作教学指导教师姓名性别出生日学历专业技术职务(是否硕、博导)内镜临床工作年限带住院与进修医师经历内镜诊疗项目特长发表论文数主要成果年限人次注:*近5年发表的医学核心期刊论文数10八、申报单位意见年月日（公章）九、申报单位上级主管部门意见年月日（公章）十、技术评价机构意见年月日（公章）十一、卫生部内镜专业技术考评委员会审批意见年月日（公章）