谢登英教学药历

教学药历首页建立日期：2013年3月4日建立人：李磊姓名谢登英性别女出生日期1934.2.15住院号201306160住院时间：2013年3月4日出院时间2013年3月15日籍贯：皖肥东民族：汉工作单位：无联系地址：合肥市长丰县水家湖镇邮编：231100电话：[phone]身高(cm)154体重(kg)55体重指数23.191血型B血压mmHg118/82体表面积（m2）1.549不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无烟酒及药物依赖史。主诉和现病史：主诉：系上腹部疼痛不适36小时入院。现病史：患者1天前夜间无明显诱因出现上腹部疼痛不适，持续无缓解，到长丰县人民医院行上腹部CT及血淀粉酶检查提示：急性胰腺炎、胆囊结石，予以输液等对症处理后腹痛好转。今患者为求进一步诊治来我院，门诊拟“急性胰腺炎”收住我科。病程中，患者无发热，无呕吐及黑便。体格检查：T：36.2℃，P：98次/分，R：19次/分，BP：118/82mmHg。查体：生命体征平稳，神清，精神可，皮肤巩膜未及明显异常，浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊未及明显异常，腹平，中上腹及左上腹轻压痛，未及明显肌卫及反跳痛，四肢可自主活动。辅助检查：(1)2013.3.4:血淀粉酶3127U/L.(2)2013.3.4长丰县医院上腹部CT示：胰腺肿大、胆囊结石。既往病史：无既往用药史：无家族史：无特殊家庭史，无其他遗传性疾病史；无毒物、粉尘、放射性物品接触史；无烟、酒使用史；已婚。伴发疾病与用药情况：入院无其他伴发疾病。过敏史：无食物过敏史，无药物过敏史.药物不良反应及处置史：患者在治疗期间无严重药物不良反应发生。入院诊断：急性胆源性胰腺炎出院诊断：急性胆源性胰腺炎初始治疗方案分析：1.初始治疗方案(1)心理健康教育：患者由于发病突然，病情进展迅速，剧烈的腹痛使患者产生强烈的恐惧和焦虑，此外，病程长、病情反复，病人易产生悲观消极情绪。此时临床药师应与家属一起关心体贴患者，做好其思想工作。向其讲解疾病产生的原因、发展与转归以及药物治疗的有效性和积极配合药物治疗的重要性，解除患者疑虑，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。(2)禁食、胃肠减压：为了减少胃液和食物对胰腺的刺激，降低胰酶和胰液的分泌，使胰腺得以休息，给予禁食水，禁食水3-5天或按医嘱执行。(3)抑酶：急性胰腺炎治疗的关键在于尽早抑制胰腺酶的释放和活化，改善胰腺微循环，阻断或减轻胰腺自身消化，使病情得到控制，防止再继续自身消化。(4)抗感染：急性胰腺炎一般常用青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、磺苄青霉素、先锋霉素等，为控制厌氧菌感染，可同时使用甲硝唑。由于胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早使用，可起到预防继发感染及防止并发症等作用。针对胰腺炎感染予以通过血胰屏障的抗菌药物及抗厌氧菌药物治疗。“血胰屏障”作用是阻止病原体及有害物质通过保护胰腺组织，为针对胰腺感染选择用药指明了方向，确立了胰腺感染应用抗生素应遵循：抗菌谱为革兰性阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障为原则。初始方案中给予头孢替安联合奥硝唑抗感染。头孢替安为半合成的第二代头孢菌素，对革兰阴性菌抗菌作用与第一代头孢唑啉近似，而对革兰阴性菌的抗菌作用比头孢唑啉强10倍,对头孢唑啉耐药的吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌、枸橼酸杆菌等也有一定作用。内脏器官药物浓度肺中较高，对金葡菌产青霉素酶和不产酶株有较强抗菌活性；A组溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌对本品高度敏感，肠球菌属和其他非溶血性链球菌对本品耐药。本该药对厌氧球菌和梭状芽胞杆菌属有较好的抗菌作用，脆弱类杆菌对本品耐药。(5)制酸：抑制胃酸分泌的原因主要是因为进入十二指肠的胃酸可以刺激胰腺的分泌，因此抑制胃酸分泌，从而间接减少了胰腺的分泌。其次是因为急性胰腺炎患者处于高度应激状态，加之胃黏膜缺血缺氧，机体很容易发生上消化道出血，抑制胃酸分泌可以有效的预防上消化道出血的发生。(6)保肝：由于微循环障碍参与急性胰腺炎发病及病程进展已成共识，氧自由基的增加发挥重要作用，可引起多脏器损害，肝功能损害是最常见并发症之一，因此在患者发病初期需及时进行保肝治疗。(7)补液：患者大量出汗伴摄入困难，可引起机体水、电解质酸碱平衡的紊乱，应及时纠正水电解质及酸碱平衡，维持有效循环血量。(8)药师对患者进行药物教育，告知相关治疗药物的种类、用法用量与注意事项等。2.初始治疗药物(1)0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑注射液40mgBidiv.gtt3.4—3.12(2)0.9%氯化钠注射液100ml+醋酸奥曲肽注射液0.6mg(6ml)Qdiv.gtt持续泵入3.4(3)0.9%氯化钠注射液100ml+乌司他丁10万UBidiv.gtt3.4—3.10(4)5%葡萄糖氯化钠500ml+维生素C2000mg+氯化钾10mlQdiv.gtt3.4—3.8(5)5%葡萄糖氯化钠500ml+门冬氨酸鸟氨酸7.5g+氯化10mlQdiv.gtt3.4—3.10(6)奥硝唑氯化钠0.75gQdiv.gtt3.4—3.11(7)0.9%氯化钠100ml+头孢替安1.5gBidiv.gtt3.4—3.14(8)10%果糖250ml+维生素K130mgQdiv.gtt3.4—3.13(9)0.9%氯化钠100ml+前列地尔10ugQdiv.gtt3.4—3.153.分析（1）急性胰腺炎为胰酶消化自身胰腺及其周围组织所引起的化学性炎性反应，尽管急性胰腺炎的病因和发病机制迄今尚未完全阐明，但近年研究发现，急性胰腺炎的发病机制与胰酶的激活、奥迪括约肌功能、转化生长因子、蛋白激酶受体功能密切相关，奥曲肽是一种人工合成的肽环状化合物，是天然生长抑素的同类物，与天然生长抑素一样具有广泛的生理和药理作用，可抑制生长激素和胰腺内分泌激素的病理性分泌过多，抑制胆囊收缩素，促进胰腺素的分泌，减少胰酶活性，松弛奥迪括约肌，利于胰液排泄，抑制胃酸，促胃液素与蛋白酶的分泌，抑制胃肠蠕动，在急性胰腺炎发生、发展过程中的多个环节起到治疗作用。乌司他丁是从人尿中提取精制的糖蛋白，能抑制多种酶的活性，如胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶、透明质酸酶、羧基肽酶等。乌司他丁有较强的抑酶作用，与其抑制心肌因子的产生，改善微循环状态和抑制炎症介质的释放有关，与醋酸奥曲肽联合使用在治疗急性胰腺炎的疗效确切。（2）急性胰腺炎抑制胃酸分泌的目的是为了间接减少了胰腺的分泌。泮托拉唑为胃壁细胞质子泵抑制剂，能特异性地抑制壁细胞顶端膜构成的分泌性微管和胞浆内的管状泡上的H+、K+-ATP酶，从而有效地抑制胃酸的分泌。由于H+、K+-ATP酶是壁细胞泌酸的最后一个过程，故抑酸能力强大；同时泮托拉唑对胃蛋白酶分泌也有抑制作用，因此泮托拉唑既阻止了胃酸引起的胰腺高分泌状态，又减弱或消除了胰腺外分泌，从而达到治疗胰腺炎的目的。（3）急性胰腺炎是临床常见的急腹症，常并发肝、肾、肠道等胰外器官等损伤。肝脏是胰腺血液回流的第一站，又是多种细胞因子的灭活场所，因此可以认为肝脏是累及的最主要的胰外脏器之一。国外研究发现重症急性胰腺炎并发肝损伤者达88.9%,肝功能损伤是急性胰腺炎严重、有时是致命的并发症。门冬氨酸鸟氨酸能直接参与肝细胞的代谢，并能激活肝脏解毒功能中的两个关键酶，因而能够协助清除对人体有害的自由基，增强肝脏的排毒功能，迅速降低过高的血氨，促进肝细胞自身的修复和再生，从而有效地改善肝功能，恢复机体的能量平衡。初始药物治疗监护计划：(1)患者在给予醋酸奥曲肽注射液后可能产生胃肠道反应，包括食欲不振、恶心、呕吐、痉挛性腹痛、胀气、稀便、腹泻及脂肪痢。可抑制GH、胰高糖素和胰岛素的释放，可能引起血糖调节紊乱。胰岛素依赖型糖尿病或已患糖尿病患者，应密切监测血糖水平。(2)乌司他丁配制时须注意，溶解后应迅速使用，临床药师应及时与护士交流。(3)头孢替安使用前应详细询问患者对本药成分或头孢类抗生素过敏史，若有过敏史建议禁用，必要时慎用。过敏者使用有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前应做皮肤过敏反应试验为宜。应作好出现休克时可急救处置的准备。(4)门冬氨酸鸟氨酸在大剂量静注时（40k/L）会有轻、中度的消化道反应，可能出现恶心，呕吐或者腹胀等，减少用量或减慢滴速（10g/L）时，以上反应明显减轻。同时对氨基酸类药物过敏者及严重的肾功能衰竭（血清肌酐3mg/100ml）患者禁用。（5）长期应用质子泵抑制剂能导致血清VitB12浓度明显下降而出现机体VitB12不足，临床上应予以注意。在用药过程中可能出现头痛、胃肠胀气、腹痛、腹泻、恶心、便秘等不良反应。质子泵抑制剂可能会出现的甚至是致命的不良反应，如过敏性休克、横纹肌溶解、间质性肾炎导致肾衰竭等等，临床使用过程中要注意观察，有疑似症状时及时停药。其它主要治疗药物：药品名称剂量给药途径给药频率用药时间0.9%氯化钠注射液醋酸奥曲注射液100ml0.6mg(6ml)iv.gttQd3.5----3.9右旋糖苷40葡萄糖500mliv.gttQd3.5生大黄20g低压灌肠Bid3.7----3.11乳酸钠林格注射液500mliv.gttQd3.7—3.85%葡萄糖氯化钠注射液维生素C10%氯化钾注射液500ml2000mg15mliv.gttQd3.8---3.15药物治疗日志2013年3月5日入院第2天1.患者病情变化：患者病情基本平稳，诉腹痛腹胀，无恶心呕吐，无发热，无排气排便，小便正常，未及明显肌卫及反跳痛，四肢可自主活动。查体：神清，巩膜不黄，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未及异常，腹平软，中上腹部压痛（+），肝区叩诊（—），移动性浊音（—）。2.实验室检查：尿淀粉酶：1796U/L；血淀粉酶：141IU/L。血生化：谷丙转氨酶207.0IU/L，谷草转氨酶165.0IU/L。查血：WBC30.45*109/L3.用药变更：（加用）(1)右旋糖苷40葡萄糖500mLiv.gtt(2)醋酸奥曲肽注射液0.6mgQdiv.gtt维持24小时4.药物治疗方案评价：(1)门冬氨酸鸟氨酸能直接参与肝细胞的代谢，并能激活肝脏解毒功能中的两个关键酶，因而能够协助清除对人体有害的自由基，增强肝脏的排毒功能，迅速降低过高的血氨，促进肝细胞自身的修复和再生，从而有效地改善肝功能，恢复机体的能量平衡。（2）奥曲肽具备天然生物抑素的生物活性，可抑制胰液、胰高血糖素、胆囊收缩素、脂肪酶和淀粉酶的分泌，抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放，还能减少腹腔和胰腺的血流量。胰腺血流量的减少除直接减低胰腺外分泌功能外，还可使胰腺炎患者胰酶减少和减低胰管内的压力，具有清除坏死性毒物等器官保护作用。急性胰腺炎在采取个体化常规综合治疗的基础上加用醋酸奥曲肽注射液，疗效较佳，在发病早期应用，能在一定程度上控制病情发展，缩短住院日。（3）胰腺炎发病时，身体处于高度应激状态，体内蛋白质分解急剧增加，能量消耗往往高于正常人20-50%。因此解决营养问题，对降低病死率，提高治愈率是十分重要。5．药物治疗监护计划：(1)患者给予头孢替安可能引起过敏反应：皮疹,药热,面部潮红或苍白,气喘,心悸,胸闷,腹痛,过敏性休克.用药前应做过敏试验.可引起肾损害.影响肝功，停药可恢复。可引起血象改变.也可引起胃肠道反应：恶心,呕吐,食欲不振,腹胀,腹泻.可引起肠道菌群改变,二重感染.静脉注射可致血管疼痛,血栓性静脉炎.肌肉注射,不可损及神经.因此应定期检查肝肾功能及造血系统功能，尤其是长时间用药。(2)醋酸奥曲肽最常见的不良反应为局部反应和胃肠道症状，注射部位可能出现局部反应（疼痛、罕见的水肿和皮疹）；由于分泌GH的垂体瘤可能扩散而引起严重并发症（如视野缺损），因此应仔细监测所有病人。如果有肿瘤扩散的征兆，应考虑转换其它治疗方法；用奥曲肽治疗患者的胆石症发生率约为15-30%，而人群发生率为5-20%。故在奥曲肽治疗前和治疗期间每隔6-12个月应做一次胆囊超声检查；奥曲肽可能改变I型糖尿病（胰岛素依赖型）患者对胰岛素的需要量。对非糖尿病和具有部分胰岛素储留的II型糖尿病患者会