病案信息学第二版病案信息学病案基础管理上

丁奉第三章病案基础管理(上）常州市第二人民医院病案基础管理：•指病案管理的基本理论、基本技能与操作，虽是基础性的，但是很重要。第一节病人信息采集•1就诊卡•2社保卡•3银医卡•4健康卡•5一卡通•6身份证第二节病人姓名索引•索引是加速资料检索的方法。•通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定的标记和一定顺序排列。•病案哪些信息可以制成索引？•病案索引种类很多，通常包括病人疾病索引、姓名索引、日期索引、手术操作索引、医师索引等等。一、病人姓名索引•病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引(Patientmasterindex，PMI)。–在建立医院信息系统时，它将是最基础，也是应当首先考虑建立的索引。–应当尽量使用计算机管理病人姓名索引。（一）建立病人姓名索引的流程•1、病人信息的采集–审核：要求项目填写完整•2、核对病人身份证明资料–查重：以鉴别病人是否曾建有病案•3、填写病人姓名索引卡–建立索引卡(手工操作)，并录入数据库中。•4、病人姓名索引的保存–编排储存（二）1病入姓名索引的内容•(1)病人的姓名(包括曾用名)。•(2)病人的联系地址(包括工作及家庭住址)。•(3)病案号。•(4)病人的身份证号。•(5)病人的出生日期(年、月、日)及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）。•(6)国籍、民族、籍贯、职业。•(7)其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等。•(8)可附加的资料–住院和初诊科别、出院日期、治疗结果(出院或死亡)–有些国家还要记录负责医师的姓名及病人母亲的未婚姓名。图例病人姓名索引卡卡片规格：75mm×125mm姓名性别年龄出生年月日已（未）婚病案号职业出生地省（市）县民族国籍身份证号工作单位地址电话邮政编码户口地址邮政编码联系人姓名关系地址邮政编码初诊科室日期2病人姓名索引的应用•（1）查找病案•（2）支持医院信息系统主索引–识别病案–识别病人–联系病人所有的资料•（3）支持病人随诊–病人的个人信息和住址使医师可以与病人保持联系，获得病人就诊和出院后的健康信息，并继续指导患者康复治疗。•（4）支持某些统计研究–可为某一目的的统计提供数据，如人口统计、流行病学统计等。二、病人姓名索引的排列方法•国内曾使用过的索引方法有：–偏旁部首法、笔画法、五笔检字法、四角号码法、罗马拼音法、注音字母法、汉语拼音法、四角号码与汉语拼音合用的编编排等。–1汉语拼音法–2四角号码法–3四角号码与汉语拼音合用的编编排汉语拼音姓名索引的编排拼写病人姓名设立导卡运用标签姓名索引卡病人姓名的上方一级导卡(每个字母的开始）二级导卡（字母后的姓）三级导卡抽屉外贴标签，注明抽屉内的起始和最后的字母确定编排顺序按字母顺序从里到外•查找方法：先按抽屉外的字母，再按姓的第一个字母找到指引卡，再在指引卡内找到姓，最后再按名字字母顺序找到姓名索引卡。寻找标签寻找导卡姓名索引卡从外到里–四角号码，汉语词典常用检字方法之一，用最多5个阿拉伯数字来对汉字进行归类。–四角号码检字法由王云五发明，他在1925年5月著《号码检字法》并由商务印书馆出版。–四角号码把每个字分成四个角，每个角确定一个号码，再把所有的字按着四个号码组成的四位数的大小顺序排列。–把汉字笔形分为十类——头、横、垂、点、叉、插、方、角、八、小，再分别用数字0～9表示。–每个字四个角的笔形按其位置左上、右上、左下、右下的顺序取号。–查字时，按四位号码大小查找该字。汉语拼音与四角号码法合用的编制方法•(1)编制方法–1)对汉语拼音的要求；只编姓名中每个字汉语拼音的第1个字母。–2)对四角号码的要求：只编姓名中每个字上方两角的码或下方两角的码。–3)在姓名每个字的上方，同时标出汉语拼音字母和四角号码中的两个码。•(2)排列方法–1)姓的排列：①首先按姓的第1个拼音字母排列，将拼写相同的字母排在一起，字母相同姓不同时按四号码由小到大的顺序排列；②拼写字母不同的姓，按字母的顺序排列。–2)名字的排列：①在拼写字母相同的姓后面，按第2个字的拼音字母顺序排列；②如果名字的第2个字母也相同，再按第3个字母顺序排列；③如果名字得字母均相同，按第2个字的四角号码顺序排列，若仍相同再接第3个字的四角号码顺序排列。–3)汉语拼音的声调排列：如果姓名3个字的汉语拼音及四角号码均相同，可再按汉语拼音的声调符号排列姓名的前后顺序。（二）国外病人姓名索引的排列方法–1、字母顺序排列法•病人姓名索引的排列方式与一般词典中的字母排列顺序相同。–2．语音顺序排列法•语音顺序排列法即按语音发音的顺序排列。采用这一方法排列病人姓名索引，关键在于正确的发音。–3．语音索引系统•语音索引系统适宜于计算机操作系统运用。–上述3种方法适合于有外宾医疗任务的医院使用。这个排列系统是将26个英文字母除元音字母a，e，i，o，u和辅音字母w，h，Y不编码外，其余的字母中，将b、e、d、l、m、r等6个字母分别编号为1、2、3、4、5、6，其他字母作为这6个字母的相等字母，然后将病人姓名按照一定的编码规则给予编码后，再进行排列。语音索引系统适宜于计算机识别。三病人姓名索引的查询与检索•病人姓名索引→查找病案•病人姓名索引数据库→实现病人索引信息的计算机管理四、病人姓名索引管理的注意事项•1．管理安全–只有被授权的工作人员可以排列和使用病人姓名索引卡。•2．查重处理–在录入及编制姓名索引时，要注意发现有无重复者，处理重复者的方法是去新留旧，并立即将重复的病案合并。•3．信息变更–再次就诊或住院的病人姓名或住址发生变化时，应将病人更改姓名的有效文件归人病案，按更改后的姓名建立新的索引，并用括号标注原应用的姓名；调出原索引用括号标注更改的姓名，作为原始资料交叉互见，切忌删除原始资料或将索引卡片原用名涂抹掉。•4．确保病人身份证明资料和病案号准确第三节病案编号•病案号是病案的唯一标志。•收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位就诊或住院病人所要做的第一步工作，也是以后获得恰当的患者身份证明资料的唯一途径。•病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法。•IDANDMRN–ID是英文identity的缩写，是身份标志号码的意思，在医疗信息管理中就是一个序列号，也叫账号。–病案号(medicalrecordnumber,MRN)是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。–病案号也是一种ID。系列编号（一次一号）系列单一编号单一编号（一人一号）一、病案编号类型病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简洁的方法。•系列编号(serialnumbering)–一次一号–建立新的姓名索引–建立新的病案–与旧病案分别存放–适用于复诊率较低的医院。如：第一次住院或就诊病案号000246第二次000589•优点：（1）无需查询新病人旧号码，无需对旧病案进行合并整理。简化工作程序，减少工作量。（2）不需要为病案架固定段预留空间。（3）病案号与入院时间一致，从而为实施早期病案的不活动处理带来便利。（4）减少磨损病案和损坏的机率。•缺点（1）多份病案，分开存放，资料分散（2）不利于病案的集中统一管理（3）不利于确定病案的份数（4）不利于病案的查找（5）不利于保证病案的连续性、完整性。•单一编号(unitnumbering）–一人一号–一张病人姓名索引–所有的病案资料都集中在一份病案内。–一号集中制•优点（1）便于集中管理（2）保证病案的连续性（3）保证病案的完整性（4）简化查找程序和减少查找工作量•缺点（1）工作程序复杂需要在病人就诊或住院时查询该病人的旧病案号需要对再次就诊或住院病人的病案与旧病案进行合并，重新整理。（2）病案排放松紧度不容易掌握，需要预留空间。（3）容易对病案造成磨损、损坏（4）单一编号不能反映病案所处的时期，对早期病案的不活动处理带来诸多不便。系列单一编号(serialunitnumbering)—多次多号—旧号并入新号—最终只有一个编号。缺点：（1）姓名索引内容要不断的变更；（2）病案指引卡多：在原病案存放处设置指引卡，越是反复就医，指引卡越多；（3）查找病案繁琐，要沿着不同的指引卡层层依次查找；（4）浪费人力物力；（5）降低病案供应速度。二、病案编号方法•（一）直接数字顺序编号–方法：将阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分派病案号–简单，易于分派和控制–系列编号和单一编号系统均采用这种编号方法•（二）其他编号类型–字母数字编号–关系编号–社会安全编号–家庭编号–冠年编号其他编号类型（1）字母-数字编号法–将数字和字母结合起来使用例:用AA9999代替999999–优点：字母可以表示一定的含义，可用于大容量的编号–不足:增加了一位记忆字符，容易错写、漏写字母，患者常提供的错误的病案号码十万号制法：当编号发展到十万时，就更换字母；条形码：可减少号码的差错。其他编号类型（2）关系编号法–指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。–使用出生日期8个数字中的6个数字–可增加其它的数字。–如：5006241052XX更多数字年月日性别顺序号地区号区分生日相同•在计算机系统中，除此以外还应有1-2个校验值。•亦有采用身份证号码作为病案号的。（3）美国等一些发达国家使用类似身份证号的社会安全编号。方法：以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加上一些附加数字表示家庭中的每一成员。例如：家庭号码为7654附加号码为01=家长（户主）02=配偶03以后的数字=孩子或家庭其他成员•林一枫017654•张士容027654•林杰037654•林迎047654（4）家庭编号方法–家庭中每一位成员的病案（健康档案）分别用一个夹子（或袋子）保存，然后将所有的病案以家庭为单位按数字顺序分组排列。–主要适用于门诊治疗中心、社区医疗单位及街道保健部门的健康咨询、预防保健等社区医疗机构及街道保健部门–缺点：当家庭成员发生变化时，如结婚、离婚、病故等造成家庭人数和其他数字的变化，特别是要改变病人姓名索引资料。三、病案编号的分派与控制•(一)病案编号的分派•在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派•1集中分派–病案科集中分派•2分散分派–若干个登记处同时发放(负责发放的人越多，号码重复使用的可能性越大，应严格控制）（二）病案编号的控制严格地执行姓名索引的检索，确认病案号的唯一性可用总登记或用计算机系统控制号码的分派计算机或登记簿上注有全部已分派及待分派的号码、病人姓名、分派号码的日期如：号码姓名日期发号部门284530张荣2011年9月14日门诊登记处1门诊病案号的控制（1）专人掌握：专人负责控制号码的发放（2）查重制度：新建病案时应坚持执行姓名索引查重制度，以防重建。（3）核对制度：建立发放病案号的核对检查制度1）每日检查：每日检查发放登记记录，核对号码分派后的销号情况。2）合并重号病案：消除重号病案的新号使用旧号。2住院病案号码的控制（1）病案科专人掌控：病案科应设专人掌握控制住院病案号的使用，分手工管理和计算机管理。（2）逐一核对病案号：每日新入院病人，发现老病案者使用旧病案号，将新病案号回收。（3）填写病案号码：明确规定医师对正规病案者，在住院凭证上需填写病案号码。（4）科室密切合作：住院处询问患者，准确收集身份证明资料，认真填写住院登记表。•3计算机系统病案号码的控制：使用计算机进行号码的自动分派，要根据基本数字的计算确定一个校验位——检查数据字段转录错误、号码排列错误。•4号码的分派时间：在病人建立病案手续时或第一次办理入院手续时分派。•5号码类型的影响（全数字型号码可以降低错误引用的发生率）第四节、病案管理方式(一)病案集中管理1．一号集中制：最简捷的方法。方法：门（急）诊、住院病案统一使用一个编号，门（急）诊病案和住院病案集中在一个病案内保存，集中归档，用一个编号管理。目的：最大限度保证病案资料的整体性、连续性。2．两号集中制方法–门诊和住院病案各自建立系统，分别编号，集中归档存放；–门诊病人如不住院，其病案资料永远使用门诊病案号管理；–门诊病