血液透析患者高血压及处理-ppt

1血液透析患者高血压管理-2•血液透析患者高血压发生率达80~90%；•透析过程中10~20%的病人血压升高透析前血压正常，透析中逐渐升高透析前血压高，透析中血压进一步升高-3•透析病人高血压定义：透析前血压＞140/90mmHg•透析中高血压定义：透析中血压增高＞10/5mmHg-4高血压的症状复杂多样部分患者无症状，仅血压波动、血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。部分患者出现并发症才被发现。-5心血管疾病卒中高血压损伤多器官GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…心力衰竭、冠心病、心肌梗死…动脉硬化内皮功能受损…高血压性视网膜病变GFR：肾小球滤过率Ccr：内生肌酐清除率-6高血压的危害•加速肾功能的恶化，导致CKD进展•导致LVH和动脉粥样硬化；•CVD发生率和死亡率增加。心力衰竭脑出血缺血性心脏病（急性心肌梗塞）-7•心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；•持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关•高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素-8MHD患者高血压原因原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切水钠潴留，容量负荷增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经系统兴奋血管活性物质增加、舒血管物质减少细胞内游离钙增加重组人促红细胞生成素对血压的影响-9透析中高血压发生机制•肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活•透析液高钙•高钠透析•低钾•降压药物被清除•交感神经兴奋-10危险因素•生活方式对透析病人高血压的影响吸烟紧张、焦虑、失眠高钠饮食运动少肥胖-11多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显透析病人高血压的特点-12多在透析中后期发生血压逐渐升高在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差透析结束后血压逐渐下降到透析前水平透析病人高血压的特点-13透析患者血压控制的目标值K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg我国：高龄患者：160/90mmHg-14治疗•生活方式的调整•血液净化治疗的调整•降压药物治疗•其他治疗-15MHD高血压的治疗—改善生活行为戒焦躁、戒烟酒控制水：体重增加＜1kg/d限制钠盐2~3g/d控制磷保持合理的营养，适量运动控制钾-16血液净化治疗的调整透析超滤------逐步达到干体重调整透析液钠、钾、钙浓度血液滤过、血液透析滤过对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率-17降压药物治疗CKD患者降压药物的选择原则降低血压延缓CKD进展降低CVD风险首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物-18K/DOQI推荐意见•推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用-19•大多数CKD患者需要2种或2种以上的降压药物才能使血压达到目标值•优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物加强降压效果相互减轻副作用费用低廉依从性好-20钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）β受体阻滞剂（BB）α受体阻滞剂利尿剂六大类降压药物：-21•降压药物治疗-----CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常优点：可治疗心绞痛常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平-22•降压药物治疗-----ACEI作用机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶Ⅱ从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利血液透析容易清除-23•降压药物治疗-----ARB作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与Ⅰ型受体的结合副作用：同ACEI，但发生率低优点：同ACEI常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦-24•降压药物治疗-----β受体阻滞剂作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛血液透析容易清除-25•降压药物治疗-----α受体阻滞剂作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体的作用，抑制血管收缩副作用：体位性低血压、头痛、恶心优点：可治疗良性前列腺增生常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔-26•降压药物治疗-----利尿剂作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）对无尿的患者无用-27•其他治疗肾动脉狭窄：介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功能亢进的治疗-28•透析中高血压的处理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg静脉推注或肌肉注射-29•透析中高血压的处理硝酸甘油：静脉泵入开始剂量为5μg/min；每5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效可以10μg/min递增。乌拉地尔：首先12.5mg静脉缓慢推注，然后泵入3~5mg/小时。硝普钠：静脉滴注或静脉泵入，开始0.5μg/kg/min；根据治疗反应以0.5μg/kg/min递增；常用剂量3μg/kg/min；极量为10μg/kg/min。-30