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肝脓肿的护理查房时间:2017年7月4日地点;住院部干部保健科11楼参加人员:陈良芬、杨秀云、邓灯美、杨林、于艳燕、俞云萍、陈绣、刘金丽、卢妮妮、张庆、杨弯、吕彩虾、连绮雯主持人;陈良芬于艳燕:患者郑文玉,男,75岁,汉族,于2017-06-1909:06以“发热伴畏冷3天”为主诉入院。缘于入院前3天无明显诱因出现发热,体温波动在37.4℃-39.2℃,晨起体温最高,伴头晕,偶有咳嗽,无咳痰,无头痛、腰痛、眼眶痛,无恶心、呕吐,无咯血、胸痛,无消瘦、盗汗,无咽痛,无胸骨压痛,无关节肿痛,无皮肤红疹,无光过敏,无结膜充血,无瘀点瘀斑,无紫癜,无畏冷、寒战,无腹胀、腹痛,无黄疸、眼黄、尿黄,无胸闷、胸痛,无腓肠肌痛、淋巴结肿大,无少尿,2天前曾就诊福清市医院(具体治疗不详),低热症状仍有反复。现患者为进一步诊治,就诊我院门拟“发热原因待查”收入院,发病以来,患者精神一般,睡眠、食欲减退,大小便正常,体重未见明显减轻。“左甲状腺肿瘤术后”20余年,目前可。2型糖尿病”病史10年,予“二甲双胍、格列齐特”等治疗,空腹血糖波动于7-8mmol/l。急诊尿常规示微量酮体,即刻血糖值18.5mmol/l查体:体温:39.0℃脉搏:89次/分呼吸:20次/分血压:143/82mmHg。叩诊肝浊音界存在,肝上界于右锁骨中线第V肋间,胃泡鼓音区存在,移动性浊音阴性,肝区有叩击痛,肾区无叩击痛。辅助检查:06.19我院急诊查肺部CT示:右下肺纤维灶;主动脉、冠状动脉硬化;肝内多发病灶,建议CT或MR增强检查。初步诊断:1.发热原因待查:肺部感染?肝脓肿?2.2型糖尿病3.左甲状腺肿瘤术后1.按内科常规护理,I级护理,病重通知,并告知患者及家属病情,患者及家属表示理解,糖尿病饮食。2.完善各项辅助检查,如三大常规,生化全套,乙肝两对半,心电图,肝胆胰脾双肾彩超、肝脏CT增强等。3.治疗上予经验性选择舒普深抗感染,补液等处理,并送检血细菌培养+药敏以协助诊疗。2017-06-20患者仍发热,最高体温为38.9℃,晨起体温最高,伴头晕。心电图示:窦性心律,完全性右束支传导阻滞,T波改变。结合临床电轴左偏。上腹部彩超:肝多发性无回声区(囊肿?)。2017-06-19,血气报告:PH值7.45,二氧化碳分压27.39mmHg,氧分压119mmHg,剩余碱-4.5mmol/L,氧饱和度99%,标准碳酸氢根21.80mmol/L,余未见异常。生化全套示:直接胆红素10.6umol/L,白蛋白33.20g/L,谷氨酰转肽酶63U/L,总胆汁酸12.39umol/L,钠134.90mmol/l,铁6.86μmol/L,磷0.56mmol/l,甘油三脂1.77mmol/l,总胆固醇2.33mmol/l,肌酸激酶332U/L,葡萄糖12.52mmol/l,C反应蛋白241.69mg/l,余未见明显异常。NT-proBNP)N末端脑肽前体349pg/ml。凝血四项+D二聚体:纤维蛋白原(Fib)6.70g/L,D二聚体1669ng/ml,余未见异常。血沉82mm/hr。糖化血红蛋白9.5%。腺苷脱氨酶49U/L。降钙素原4.950ng/ml。甲胎蛋白1.54ng/ml,癌胚抗原3.39ng/ml,ca12525.39U/ml,糖类抗原19-990.79U/ml,糖类抗原15-34.29U/ml。6-20糖化血红蛋白9.5,尿酮体阴性。19号晚餐前血糖15.5mmol/l,予普通胰岛素8单位皮下注射。20号晚餐前血糖19.2mmol/l,睡前血糖24.3mmol/l,予普通胰岛素6单位皮下注射。06-20无再发热,头晕改善,咳嗽咳痰,痰色白,量少,质稀,尚可咳出,体温:36.6℃脉搏:66次/分呼吸:18次/分血压:128/80mmHg。请肝胆外科萨本仲主任医师会诊,会诊建议:转科继续治疗,余方案同我科。患者目前反复发热,结合血检结果示:炎症指标高,考虑治疗效果,故今经验性选择广谱抗菌素,予抗生素升级改为舒普深+拜复乐联合抗感染,待血培养结果回报再行调整用药,并纠正低蛋白血症,纠正电解质紊乱,补液等对症及支持处理,密切注意患者病情变化。于2017-06-2111:16转肝胆外科继续治疗。注意监测患者血糖变化,必要时予调整胰岛素用量。监测生命征变化。概念:肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变,若不积极治疗,死亡率可高达10%~30%。肝脏内管道系统丰富,包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统,大大增加了微生物寄生、感染的概率。肝脓肿分为三种类型,其中细菌性肝脓肿常为多种细菌所致的混合感染,约为80%,阿米巴性肝脓肿约为10%,而真菌性肝脓肿低于10%。病因:阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系,且脓肿大多数为单发;细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外,可由腹腔内感染直接蔓延所引起,亦可因脐部感染经脐血管,门静脉而入肝脏,胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌,链球菌等。此外,在开放性肝损伤时,细菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿;细菌也可来自破裂的小胆管。有一些原因不明的肝脓肿,称隐源性肝脓肿,可能与肝内已存在的隐匿病变有关。这种隐匿病变在机体抵抗力减弱时,病原菌在肝内繁殖,发生肝脓肿。有人指出隐源性肝脓肿中25%伴有糖尿病。临床表现:症状1.寒颤和高热:是最常见症状。体温可高达38-40℃,一般为弛张热或稽留热。2.肝区疼痛:持续性钝痛或胀痛,可伴有有右肩牵涉痛,胸痛,刺激性咳嗽,呼吸困难。3.消化道及全身症状:由于细菌性毒素吸收及全身消耗乏力、食欲不振恶心和呕吐,少数病人可有腹泻、腹胀等,病人可在短时间内呈现病容。体征1.肝区压痛和肝肿大最常见。2.右下胸部和肝区叩击痛。3.皮肤红肿甚至凹陷性水肿。4.右上腹肌紧张或上腹部腹膜刺激。5.严重可出现黄疸。6.反应性胸膜炎及胸腔积液。病程长者,常有贫血。检查:1、实验室检查白细胞及中性粒细胞升高尤以细菌性肝脓肿明显可达(20~30)×10/L,阿米巴肝脓肿粪中偶可找到阿米巴包囊或滋养体,酶联免疫吸附(ELISA)测定血中抗阿米巴抗体,可帮助确定脓肿的性质,阳性率为85%~95%。2.肝穿刺阿米巴肝脓肿可抽出巧克力色脓液;细菌性可抽出黄绿色或黄白色脓液,培养可获得致病菌。脓液应做AFP测定,以除外肝癌液化。3.卡松尼皮试可除外肝包虫病。4.X线检查可见右侧膈肌抬高,活动度受限,有时可见胸膜反应或积液。5.B型超声波检查对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值,早期脓肿液化不全时需与肝癌鉴别。6.CT检查可见单个或多个圆形或卵圆形界限清楚、密度不均的低密区,内可见气泡。增强扫描脓腔密度无变化,腔壁有密度不规则增高的强化,称为“环月征”或“日晕征”。治疗:1.细菌性肝脓肿(1)抗生素对于急性期肝局限性炎症,脓肿尚未形成或多发性小脓肿,应给以积极的内科保守治疗。在治疗原发病灶的同时,使用大剂量抗生素和全身支持疗法,控制炎症,促进炎症的吸收。(2)抗生素+经皮穿刺引流在全身使用抗生素的同时,对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓,尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内,可以隔数日反复穿刺吸脓,也可置管引流脓液,同时并冲洗脓腔并注入抗生素,待脓肿缩小,无脓液引出后在拔出引流管。(3)抗生素+外科引流对于较大的肝脓肿,估计有穿破可能,或已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿,在全身应用抗生素的同时,应积极进行脓肿外科切开引流术。(4)抗生素+外科切除对于慢性厚壁肝脓肿和肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合、以及肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿,且肝叶已严重破坏、失去正常功能者,可行肝叶切除术。2.阿米巴性肝脓肿、真菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗,首先考虑内科保守治疗,全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物,其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同。中医中药治疗:以清热解毒的清肝排脓方为主。清肝排脓方:清热活血、消肿散瘀、健脾益气、保肝利胆,能快速消除恶心呕吐、疲倦乏力等症,提高自身免疫力,消除脓肿。食疗方:野菊花50克;生石膏100克(先煎)金银花30克,牛角100克(先煎),莪术20克,元胡20克,佛手20克,赤芍20克,鱼腥草20克,败酱草20克,茯苓20克,茵陈20克。水煎服,日1剂,分2次温服。热退痛止后,药量减半,继续服5-10剂以巩固护理问题及措施:1.体温过高与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。2.疼痛与炎症介质刺激有关3.营养失调:低于机体需要量与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍,感染引起分解代谢增加有关4.潜在并发症:腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克5.活动无耐力与发热有关6.焦虑、恐惧与病情反复、病程长、预后不良有关7.知识缺乏一般护理:1.饮食一般进易消化、高热量、高维生素和膳食纤维的饮食,保证足够的液体摄入量,养肝的首选的食物为谷类(如糯米、黑米、高梁、黍米);其次为红枣、桂圆、核桃、栗子;还有肉鱼类,如牛肉、猪肚、鲫鱼等也对肝有保健作用。2.有效控制感染注意高热护理1)病人应注意休息,减少活动,已卧床休息为主。保持病室空气新鲜,定时通风,维持室温于18-22℃,湿度为50%-70%。病人衣着适量,床褥勿盖过多,及时更换汗湿的衣裤和床单,以保持清洁和舒适。2)观察:加强体温的动态观察3)摄水量:除须控制入水量者,保证高热病人每天至少摄入2000ml液体,以防缺水。4)物理降温:头枕冰袋、乙醇擦浴、灌肠(4℃生理盐水)等。镇静止痛适时遵医嘱应用镇静止痛药物,以减轻疼痛,保证休息高热护理常规:1按内科疾病护理常规2绝对卧床休息。严密观察病情变化,体温高于38.5℃,应每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸,处于体温变化过程中的患者应2小时测量一次并做记录,或按病情需要随时监测。3给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食,鼓励多进食,多吃水果,多饮水,保证每日摄水量达2500~3000ml,不能进食者,应按医嘱从静脉路补充营养与水分,同时监测患者的尿量和出汗情况以便掌握补液情况,保持大便通畅。4体温高于39℃以上者,应给予物理降温(冷敷、温水擦浴、冷生理盐水灌肠等),以降低代谢率,减少耗氧量。冷湿敷法,是用冷水或冰水浸透毛巾敷于头面部和血管丰富处如腘窝、大腿根部、腋下、颈部,每10~15分钟更换1次,注意留出一侧肢体测体温;用冷生理盐水灌肠,婴儿每次100~300ml,儿童500ml;或采用针灸疗法如针刺曲池、合谷、手三里、足三里等穴位。5通过物理降温仍不能使患者体温下降者,应按医嘱给予药物降温。用药后30分钟测量体温,观察热型。出汗多者应及时更换内衣,防止感冒,如体温急骤下降,大量出汗,面色苍白,四肢发冷,应立即给予保暖,以免降温过快或过低而导致患者虚脱,一般体温应控制在不低于37℃。6加强口腔护理,每日2~3次,进食前后、醒来、睡前漱口,口唇干裂者可涂石蜡油。7对于躁动、幻觉的患者,护士应守护照料或允许亲人陪护,防止发生意外,同时加用护栏,必要时用约束带,以防碰伤或坠床。由于发热引起的精神症状,除降温外,遵医嘱给予适量的镇静剂。防止舌咬伤,可用开口器置于上下磨牙间,如舌后坠应用舌钳拉出,注意呼吸情况,必要时给予氧气吸入。8保持病室安静,减少探视,室内空气清新,定时开窗通风,但注意做好患者保暖工作,防止患者受凉、感冒。9可疑传染病者在确诊前,应做好床边隔离,预防交叉感染。10做好心理护理,保持患者心情愉快。病情观察:加强对生命体征和腹部体征的观察,注意囊肿是否破溃引起腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染等严重并发症。囊肿若继发脓毒血症、急性化脓性胆管炎者或出现中毒性休克征象时,可危及生命,应立即抢救。用药护理:遵医嘱正确合理使用抗菌药,并注意观察药物不良反应,对长期应用抗菌药者应警惕假膜性肠炎及继发双重感染。药物降温时,必要时可使用解热镇痛药,如安乃近、柴胡等。心理护理:做好病人及家属的解释安慰工作,稳定病人情绪,介绍有关的疾病知识,提高其认识并配合治疗和护理,帮助病人勇敢面对疾病,增强战胜
本文标题:肝脓肿护理查房
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