胎心监护课件

胎心电子监测图形的识别目的正常胎心率基线、变异、加速、减速异常胎心监护的意义加拿大妇产科医师协会(SOGC)2007年胎心监护指南ACOG2009胎心监护指南综合分析后决定下一步方案中枢神经系统胎心率的调节胎心率心脏自主神经系统生理生化因素基线baseline正常基线心动过缓＜110次/分轻度心动过缓（100～110次/分）通常与过期和枕后位有关，如不合并其他异常并不能说明缺氧。持续性＜100次/分，说明可能有严重的胎儿缺血缺氧。一过性心率＜100次/分可见于先天性心脏病或与产妇胶原血管病有关的心肌传导异常。110～160次/分《产科高级生命支持课程》第五版基线baseline轻度心动过速161～180次/分重度心动过速＞180次/分胎心率持续＞180次/分，产妇有发热时，提示可能有绒毛膜羊膜炎。胎心率持续＞200次/分通常有胎儿心率失常或其他先天性异常。胎动、产妇紧张或发热、脱水或酮症、使用β肾上腺素激动剂均可致胎心过速，与缺氧无关。胎儿不成熟、甲状腺毒症以及贫血均可致轻度的胎心率过速。通常低于180次/分胎儿心动过速若合并胎儿水肿常提示胎儿心力衰竭《产科高级生命支持课程》第五版基线变异variability一般认为正常的基线变异范围为6-25次/分钟胎心率基线的锯齿图说明胎儿呼吸性窦性心率失常-迷走神经和呼吸神经相互作用，并具有一个完善的中枢神经系统，无酸中毒。锯齿图是好的征兆，反映胎儿迷走神经完善，新生儿愈后良好。《电子胎心率监护》刘宝华基线变异的不同类型显著变异(25bpm)：是轻度缺氧的表现。显著变异是胎儿急性缺氧时,中枢神经代偿性调节的结果。消失型：是代谢性酸中毒致使脑干和心脏受抑制的结果，是不祥的征兆。小变异：与麻醉药物的应用有关，杜冷丁可以使变异减少持续60min左右。变异降低受多种生理机制的影响，临床判断较复杂。中等变异：振幅变化6～25bpm。反映胎儿迷走神经完善，新生儿愈后良好。《williams产科学》第23版正弦波是指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，3～5bpm，持续时间≥20min。真正的正弦波型可见于严重的胎儿贫血、羊膜炎、胎儿窘迫、脐带闭锁等《williams产科学》第23版正弦波产时伴有周期性加速的正弦波样基线变异称为假正弦。轻度的假正弦波与杜冷丁和硬膜外麻醉药物的使用有关。中度假正弦波与胎儿的吸吮和有脐带受压产生胎儿一过性低氧血症有关。本图即为母亲应用杜冷丁后所示的正弦样波。《williams产科学》第23版FHR加速是指FHR突然显著增加（开始～波峰时间＜30s）妊娠＞32周：加速＞15bpm，15s＜持续时间≤2min；妊娠＜32周：加速＞10bpm，10s＜持续时间≤2min；延长加速：持续2～10min，加速≥10min，则考虑FHR基线变化。加速加速基本上总是可喜的信号，可肯定此时胎儿无酸中毒如NST40分钟无加速，应警惕或行OCT产时60分钟无加速，可能存在酸中毒，因此产时不宜观察40分钟，应给予声刺激、头皮刺激FHR减速胎心率减速可能是脑干和迷走神经，伸展感受器脑干和迷走神经激活迷走神经反射也可在胎儿头受压、脐带受压、缺氧或血压改变而出现减速：延长减速早期减速晚期减速变异减速早期减速是指伴随宫缩的FHR对称性、渐进性减慢及恢复减速的程度常是与宫缩力成比例，且开始与结束和宫缩同步胎头受压刺激硬脑膜，导致迷走神经兴奋第一后期或二产程中常见,有人认为是一种生理现象，与胎儿低氧血症、酸血症或Apgar低评分无关第一产程早期的早减警惕胎儿早期缺氧早期减速早期减速同步减速变异减速是小于30秒的突然地减速，从减速开始到最低点小于30秒，减速幅度是基线下15bpm或更大，持续15秒或更长，但小于2分钟。变异减速是由迷走神经介导的。《williams产科学》第23版变异减速变异减速《williams产科学》第23版可变减速的also教材分度轻度可变减谷底深达80bpm或70～80bpm，持续时间＜30秒中度可变减谷底深达70～80bpm，持续时间30～60秒重度可变减谷底深＜70bpm，持续时间＞60秒变异减速《产科高级生命支持课程》第五版不典型可变减速A：典型可变减速B：最初和恢复均无肩C：继发加速延长D：平滑减速E：基线持续低值F：双向形可变减G：恢复慢ABCDEFG《电子胎心率监护》刘宝华变异减速A纯可变减速B最初和恢复均无肩：即无前肩及后肩，前肩丢失可能是脐带全部受压而梗阻的结果，而不仅只是脐静脉受压，低Apgar评分稍增加，通常采用改变产母体位，进一步评估。后肩丢失可能与受压脐带突然释放有关，预后比前肩丢失差，通常需改变母体位和促进胎儿氧合。C继发加速延长：即超射，是指继发加速持续至少20s。常与不正常脐带位置有关，产生机制可能为胎儿缺氧很快缓解的结果。但当超射与其他不典型特征或基线改变合并，如心动过缓、变异减少，则证明胎儿情况已进一步发展。D平滑减速：即在减速中变异丢失，是指基线变异存在，但减速中变异丢失，是不典型可变减中预后最差的一种。措施仍以供氧、改变母体位为主，但应综合临床条件，如孕龄、分娩时间的预测及阴道分娩的难易、是否有胎便和不典型可变减特征等。E基线持续低值：是指基线持续低值超过10分钟，新的基线出现如未自动恢复或临床干预，则可能进一步发展。措施为供氧、改变产母体位。临床决策依据临床情况及其他不典型可变减特征是否存在为主。F双向形可变减：即W型可变减，其形成是当第一个减速后开始恢复到基线中，第二个减速出现。可能是短暂胎动周期性影响脐带，或在子宫收缩时在不同时间有一个以上的脐带部位受到撞击等。如果减速中基线变异存在，则仍可放心。G恢复慢：发生原因可能与脐带受压和绒毛间隙供氧削弱联合因素有关。在早期的分类学中认为，当恢复慢、延长超过宫缩恢复25s，则属Ⅲ度可变减。有时也与斜行子宫收缩相辉映。临床措施为改变产母体位、供氧、缓解子宫活动、促进脐带灌注等同时应结合产前、产时危险因素综合分析。变异减速变异减速羊水过少、宫缩过强造成更危险的变异减速初产妇12小时前破膜，2小时前宫口开大6cm，开始用催产素晚期减速是指随宫缩的FHR对称性、渐进性减慢及恢复；减速的发生延后于宫缩的开始，最低点晚于宫缩高峰；晚期减速反复出现的晚期减速通常与子宫胎盘功能不足及胎儿缺氧有关。如有变异性减少或是其他的胎心率图形异常，胎儿窘迫的可能性更大，需马上作出评估和干预。较小的、浅的晚期减速容易被忽视。《产科高级生命支持课程》第五版8060402001401201008060160180在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。晚期减速胎盘早剥孕35+5周重度子痫前期、胎盘早剥。▫OCT晚期减速初产妇，妊娠39周，可疑羊水过少，行OCT试验，出现晚减停缩宫素，孕妇改俯卧位后，晚减逐渐消失。OCT晚期减速延长减速延长减速：一般持续时间在2～10分钟。延长减速的发生是作为迷走神经中枢兴奋和缺氧伴随的化学感受器，压力感受器和迷走神经激活的结果。原因：脐带脱垂、产母低血压，宫缩过强等。延长减速，可以随着原因的解除，胎儿氧合的增加而恢复因此：对孤立的延长减速的处理要小心这些减速不可预测处理要建立在床旁的临床判断上《电子胎心率监护》刘宝华2007年加拿大妇产科医师协会(SOGC)有关EFM及产时处理的指南参数基线变异加速减速正常反应型110-160bpm6-25bpm（中度）≤5bpm（缺失或最小）＜40分钟＜40分钟的测试中≥2次加速，≥15bpm，持续15秒无或偶有变异，＜30秒不典型无反应型100-110bpm＞160bpm＜30分钟基线进行性上升≤5bpm（缺失或最小），40-80分钟40-80分钟的测试中≤2次加速，≥15bpm，持续15秒变异减速，持续30-60秒异常型无反应型胎心过缓＜100bpm胎心过速＞160bpm，＞30分钟基线不稳定≤5bpm持续≥80分钟≥25bpm＞10分钟正弦曲线＞80分钟的测试中出现≤2次加速，≥15bpm，持续15秒变异减速持续＞60秒晚期减速无应激试验（NST）NST处理措施参数处理措施正常型反应型根据临床情况进一步评估不典型无反应型需要进一步评估异常型无反应型需要采取紧急措施根据整体临床情况及进一步检查决定，其中超声评估及生物物理评分是必须的，必要时要求急诊终止妊娠产时胎心监护基线变异加速减速正常110-160bpm6-25bpm≤5bpm＜40分钟加速＞15bpm≥15秒胎头受刺激时出现胎心加速无或偶有非复杂变异减速或早期减速不典型100-110bpm＞160bpm，30-80分钟基线进行性上升≤5bpm40-80分钟胎头受刺激时未出现胎心加速频发非复杂变异减速≥3次偶有晚期减速；单个延长减速，＞2分钟但＜3分钟异常型胎心过缓＜100bpm胎心过速＞160bpm，＞80分钟基线不稳定≤5bpm≥80分钟≥25bpm＞10分钟；正弦曲线通常无加速频发变异减速（≥3次)减速最低点≤70bpm，＞60s：非典型的变异减速50%宫缩出现晚期减速单次延长减速＞3分钟但＜10分钟产时胎心监护处理措施参数处理措施正常型（正常反应型）如果产妇及胎儿情况稳定或催产素滴速恒定，胎儿心率电子监护最多可以被暂时中断不典型（无反应型）需要警惕，并与进一步评估相结合，尤其是与当前情况相结合异常型（无反应型）需要立即采取措施评估整体临床情况，如果允许或即将准备分娩，可进行胎儿头皮血三级胎心监护判读系统的美国标准(ACOG指南,2009)第Ⅰ类EFMFHR基线：(110~160)bpm基线变异：中度变异晚期减速及变异减速：无早期减速：有或无加速：有或无结果提示：正常图形，胎儿酸碱平衡正常,可常规监护,不需采取特殊措施第Ⅲ类EFMFHR基线：无变异存在任一种：复发性晚期减速、复发性变异减速、FHR基线110bpm、正弦波型结果提示：异常图形，胎儿酸碱平衡紊乱，即胎儿缺氧。处理：立即采取改变孕妇体位吸氧停止缩宫素使用、抑制宫缩纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧,若上述措施不奏效,应紧急终止妊娠。第Ⅱ类EFM包括除分类Ⅰ与Ⅲ的所有其他类型，如：基线率：心动过缓不伴基线变异的消失；心动过速基线变异：轻度基线变异；不伴反复减速的变异消失；显著的基线变异加速：胎儿受刺激后没有产生FHR加速周期或间断减速：反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异；延长减速，2~10min间；反复晚期减速伴有中度的基线变异；可变减速伴有其他特性，如，恢复至基线缓慢，尖峰型或双峰型Ⅱ类图形为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于Ⅰ或Ⅲ类需要评估和继续监护并重新评估，结合临床，必要时行其他辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内复苏。Ⅱ级和Ⅲ级胎心监护的鉴别如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继续试产；常用的4种刺激胎儿的方法：胎儿头皮取样、皮钳刺激胎头、震动和声音刺激、数码头头颅刺激胎儿头皮血PH或乳酸测定产科研究人员长期以来依靠分析胎心率监测来判断胎儿神经系统机能。虽然正常的胎儿心率监测图可以反应完整的神经功能的可靠性,异常胎心监测图对新生儿脑损伤的预测性很差。WolfbergAJ1,NorwitzER.Probingthefetalcardiacsignalforantecedentsofbraininjury.ClinPerinatol.2009Sep;36(3):673-84.脑瘫的发生常与早产密切相关急性缺血缺氧处理及时，与脑瘫相关性不大。