急腹症

急腹症的诊治教学内容与重点比较常见外科急腹症的异同点掌握外科急腹症的诊治思路1、概述急腹症是指以急性腹痛为主要症状的一系列疾病的总称。急腹症的定义概述急腹症的分类急腹症内科急腹症外科急腹症外科急腹症是指由外科疾病引起的、以急性腹痛为就诊主要的临床表现、常需紧急外科手术治疗的一些列疾病的统称。什么是外科急腹症?概述外科急腹症的共同特征概述（一）发病突然；（二）病因复杂；（三）病情危重；（四）病死、病残率高。男性，29岁。主诉：腹痛6天，伴腹泻5天、高热1天入院。简要病史：6天前，患者感右下腹隐痛，次日开始解稀水样便，每日数十次，量少，有“里急后重”感。诊治经过：外院拟以“急性肠炎”给予消炎补液治疗。1天前，出现高热，检查：T40C、BP70/50mmHg，全腹均有压痛、反跳痛，以右下腹明显，移动性浊音（+）。病例一病例一急诊手术，术中发现腹腔有脓性腹液2000ml，给予清除病灶，冲洗引流。诊断为：急性阑尾炎并发穿孔、中毒性休克术后并发ARDS、肾衰、肝衰，经普外、ICU、呼吸内科、肾内科等多科室联合救治30余天，耗资20余万元，患者才获得治愈。8000004000002000000100000200000300000400000500000600000700000800000severesurgicalabdomensepsisdeathsfromMODS外科急腹症的发生率与死亡率200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000SurgicalabdomenCasesPopulationSurgicalabdomenCasesTotalUSPopulationx1,0002025外科急腹症的预期发生率及时诊治→痊愈↗急腹症→延误治疗→腹膜炎↘误诊误治→中毒性休克死亡MODS是否正确的认识急腹症直接决定其预后外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹中上腹腰背部左下腹脐周耻骨联合上区A、右上腹剧痛、肩胛区放射痛B、胆囊肿大+Murphy’s征（+）C、发烧时WBC、少有黄疸D、临床“4F”特征：Female/Forty/Fat/Fertile常见急腹症的特点急性胆囊炎、胆石症AcutecholecystitisCholelithiasisA、钻顶样痛，突发突停B、腹部体征轻C、有呕吐或排出蛔虫史D、早期WBC可正常Ascariasisofbiletract胆道蛔虫症常见急腹症的特点A、右上腹绞痛B、寒战、高烧C、黄疸D、易并发休克E、中枢神经抑制症状F、WBC增高Charcot三联征Acuteobstructivesuppurativecholangeitis急性梗阻性胆管炎常见急腹症的特点Reynolds五联征较少见急腹症的特点细菌性肝脓肿A、肝区持续性钝痛B、高热，全身中毒症状明显，进展快肝癌破裂A、右上腹突发剧痛B、很快出现休克，腹腔穿刺出不凝血外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹中上腹腰背部左下腹脐周耻骨联合上区AcuteperforationofulcerationinupperdigestivetractA、有溃疡病史B、突然发作的“刀割样”腹痛C、腹膜刺激征明显（“板样腹”）D、气腹症（膈下有游离气体）E、WBC升高急性胃十二指肠溃疡穿孔常见急腹症的特点AcutepancreatitisA、饱餐、或饮酒史B、腹痛：上腹部、横带状、向腰背部放射C、常伴有休克、或MODSD、腹膜刺激征E、血、尿淀粉酶F、血性腹水急性胰腺炎常见急腹症的特点外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹腰背部中上腹左下腹脐周耻骨联合上区A、腰腹部绞痛+会阴部放射痛B、血尿C、无腹膜刺激征D、X线片可见结石影Urololiathesias肾盂及输尿管结石常见急腹症的特点外科急腹症与腹部分区的关系右下腹右上腹左下腹中上腹腰背部脐周耻骨联合上区A、下腹部剧痛B、下腹部包块C、妇检阳性发现D、超声检查有助诊断Rotationofoverrancyst卵巢囊肿扭转常见急腹症的特点1.胆绞痛放射至右肩胛区2.胆绞痛及阑尾炎早期3.十二指肠溃疡穿孔4.胆囊炎5.急性胰腺炎6.肠绞痛或阑尾炎早期7.阑尾炎8.左输尿管结石9.右髂窝脓肿10.横结肠梗阻11.宫外孕疼痛部位与外科急腹症的关系病例二患儿，男，6岁。主诉：发热伴腹痛、腹泻1天入院。简要病史：1天前，患者体温升高，最高38.5C，给予降温治疗后症状缓解。后感右下腹疼痛伴，并解稀水样便，3-5次，量少。既往史：患儿2天前有上呼吸道感染病史。诊治经过：拟诊以“急性阑尾炎”，急诊手术治疗。术中见阑尾正常，肠系膜处淋巴结肿大，术中诊断：“肠系膜淋巴结炎”。给予抗感染及抗病毒治疗治疗。患儿痊愈出院。病例二庸医神医A、转移性右下腹痛B、右下腹压痛或腹肌紧张C、恶心、呕吐D、低热E、血象中白细胞中度增高常见急腹症的特点1急性阑尾炎(Acuteappendicitis)IntestinalobstructionA、痛、呕、胀、结B、肠鸣音亢进、或气过水声C、常有腹部手术史D、X线检查有小肠积气及多个气液面3肠梗阻常见急腹症的特点IsolocatedpregnancyA、有闭经史，阴道流血；B、尿妊娠试验（+）C、下腹痛全腹痛；D、腹膜刺激征轻；E、宫颈触痛+后穹隆穿刺有血；8宫外孕常见急腹症的特点A、下腹部剧痛B、下腹部包块C、妇检阳性发现D、超声检查有助诊断Rotationofoverrancyst9卵巢囊肿扭转常见急腹症的特点A、腰腹部绞痛+外阴部放射痛B、血尿C、无腹膜刺激征D、X线片可见结石影Urololiathesias10肾盂及输尿管结石常见急腹症的特点A.腰背部突然持续胀痛B.腹部逐渐增大的、搏动性肿块C.可有血压下降，但无发热D.白细胞不高比较少见急腹症的特点血管病变相关：胸、腹主动脉夹层比较少见急腹症的特点A.有高血压病史；B.胸背部撕裂样剧痛；C.腹部体检无阳性体征；D.伴有肢体或脏器缺血；E.白细胞不高。血管病变相关：腹主动脉瘤破裂比较少见急腹症的特点肠系膜上动脉栓塞A.老年或慢性房颤患者，多消瘦；B.症状重，体征轻；C.肠鸣音减弱；D.后期可有腹膜刺激征。比较少见急腹症的特点肠系膜上静脉血栓形成A.有长期卧床或血液高凝史；B.症状渐重，有轻度发热；C.腹胀明显，后期有腹膜刺激征；D.直肠指诊：洗肉水样便；E.术前诊断困难，常发生肠坏死（一）病史（二）体征（三）辅检（四）分析判断外科急腹症诊断与治疗策略外科急腹症诊断步骤（一）病史现病史既往史社会背景药物史（包括吸毒）家族史月经史全面详细准确（一）病史——现病史年龄发病诱因疼痛发作时间和当时的活动部位、性质、程度及变化情况加重或缓解的因素伴随症状有无放射痛或转移痛（一）病史——现病史：年龄肠套叠多见于2岁以内肠系膜淋巴结炎一般见于青少年恶性梗阻或穿孔少见40岁以内（一）病史——现病史：诱因暴饮暴食急性胰腺炎，急性胃扩张，急性胃扭转腹痛前感冒病史肠系膜淋巴结炎饱食后剧烈活动小肠扭转小儿严重腹泻肠套叠（一）病史——现病史：腹痛腹痛部位腹痛特点伴随症状类似发作（一）病史——腹痛：部位前肠（食管、胃、十二指肠、胆、胰）上腹部中肠（空肠、回肠到横结肠右半）脐部后肠（远端结肠）背、腰和腹股沟生殖泌尿器官耻骨上部和背部腹部分区右上腹右下腹左上腹左下腹耻骨联合上区脐周上腹部1.胆绞痛放射至右肩胛区2.胆绞痛及阑尾炎早期3.十二指肠溃疡穿孔4.胆囊炎5.急性胰腺炎6.肠绞痛或阑尾炎早期7.阑尾炎8.左输尿管结石9.右髂窝脓肿10.横结肠梗阻11.宫外孕疼痛部位与外科急腹症的关系（一）病史——腹痛：发生状态无预兆突发剧痛空腔脏器穿孔肠系膜动脉血栓导致原来活动终止腹痛缓慢加重(1～２ｈ)急性胆囊炎急性胰腺炎近端小肠梗阻不适疼痛剧烈(数ｈ)急性阑尾炎嵌顿性疝远端小肠梗阻结肠梗阻憩室炎（一）病史——腹痛：疼痛性质（1）钝痛，定位模糊局限在脏层腹膜炎症胃肠道胀气脏器缺血泌尿系疾病锐痛，定位准确局限在壁层腹膜炎症往往有手术指证（一）病史——腹痛：疼痛性质（2）持续性钝痛或隐痛一般是炎症或出血刺激腹膜阵发性绞痛可蠕动空腔脏器发生梗阻持续性腹痛阵发性加剧炎症与梗阻并存（一）病史——腹痛：伴随疼痛放射痛右侧肩背部疼痛：胆道疾病左侧肩背部疼痛：左膈下积血或积脓大腿内侧或阴部痛：输尿管结石沿肋弓到后背：急性胰腺炎转移痛转移性右下腹痛•急性阑尾炎•十二指肠溃疡穿孔•急性胆囊炎（一）病史——腹痛伴随症状：呕吐疾病本身引起呕吐内科性呕吐：吐在痛前外科性呕吐：痛在吐前腹痛引起的胃肠道反应引起呕吐的常见外科疾病急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎肠梗阻泌尿系结石引起呕吐的非外科疾病急性胃肠炎痛经子宫内膜移位（一）病史——腹痛伴随症状：发热外科疾病发热在腹痛后内科疾病发热在腹痛前低热急性阑尾炎急性胆囊炎憩室炎心肌梗塞高热化脓性胆管炎泌尿系感染妇科感染肺炎外科急腹症疼痛的原因病因需紧急手术无需紧急手术炎症胆管炎阑尾炎，胆囊炎，迈克尔憩室炎，肝脓肿，腰大肌脓肿穿孔结肠穿孔憩室穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔、胃癌穿孔、自发性食管破裂、梗阻肠扭转嵌顿疝粘连性肠梗阻、炎性肠病、胃肠道恶性肿瘤、肠套叠缺血卵巢扭转肠系膜扭转伯格氏病、肠系膜栓塞、缺血性结肠炎、或睾丸扭转出血宫外孕破裂腹主动脉瘤破裂自发性脾破裂、胃肠道出血、出血性坏死胰腺炎（1）持续性（没有间歇期）；（2）由轻到重；（3）病变部位症状最明显。四种腹痛临床特点A、炎症性腹痛（急性阑尾炎）（1）发作突然；（2）持续性，范围广泛；（3）剧烈，如刀割样。四种腹痛临床特点B、穿孔性腹痛（溃疡穿孔）（1）有受伤或停经史；（2）有循环或凝血指标改变为主；（3）主诉症状明显；（4）腹膜刺激征较轻；（5）症状和体征“分离”。四种腹痛临床特点C、出血或缺血性腹痛（1）起病急；（2）阵发性；（3）腹痛为绞痛，剧烈。四种腹痛临床特点D、梗阻性腹痛（二）体征１、全身（１）一般情况：生命体征、体位（２）眼：有无黄染（３）胸部：除外心、肺疾症（４）阴囊及股部：有无疝的嵌顿２、腹部：视、触、叩、听３、直肠指诊和阴道检查（三）辅检1、血常规+出凝血时间;2、尿常规;3、肝功、淀粉酶测定;4、影像学检查：X线、超声;5、腹腔穿刺;6、造影检查;7、腹腔镜;8、CT.诊断性腹腔穿刺术（三）辅检(四)分析判断1、有无外科急腹症？2、病变在腹部哪一个器官？3、什么性质（炎症、梗阻、穿孔、缺血，还是出血）？明确三个问题：采集病史:不重视、不客观、不分析体格检查:不细致、不全面、不重复辅助检查:过分依赖、不一分为二急腹症诊断中易犯的错误动口:认真“问”(询问病史)动眼:认真“看”(察颜观色)动手:认真“查”(腹部触诊)动耳:认真“听”(腹部听诊)动脑:认真“想”(思维分析)经验与体会----“五动”第一步：病史腹痛部位、性质、伴随症状第二步：体检腹部体征及其部位、范围第三步：实验室第四步：影像学血常规、尿常规、血淀粉酶超声波、X线、CT明确诊断腹腔穿刺科室会诊请示上级病人主诉腹痛对于各类外科急腹症，及时采取包括手术在内的有效治疗，是最大限度保证疗效、减少并发症、降低病残率和死亡率的重要环节。急腹症的治疗原则1、观察症状的变化2、定期复查体征的变化及趋势3、实验室检查4、生命体征的变化5、必要的影像学复查6、反复腹腔穿刺或灌洗诊断未确定病人的处置四禁：禁食禁止痛剂禁泻剂禁钡剂检查四抗：抗休克抗感染抗胀气抗水电紊乱非手术治疗时，要“四禁四抗”1、生命体征不稳定2、合并出血性休克3、合并中毒性休克4、血供障碍发生内脏绞窄5、非手术治疗8h以上，症状加重6、65岁以上老人更需及早手