临床执业医师考试病史采集

病史采集答题公式一、现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）（1分）（2）主要症状的特点（程度、类型、性状、次数、缓解、颜色、部位、量、时间-------加重与缓解的因素）（4分）（3）伴随症状（其他23种症状）（2分）2、诊疗经过（2分）（1）是否到其他医院就诊过，做过哪些检查:X线片、B超心电图等.（1分）（2）治疗用药情况，疗效如何?（1分）二、相关病史（3分）（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史（1分）（2）相关病史（本系统其他疾病和并发症）（2分）（3）全身状态，即发病后一般状态:饮食、睡眠、大便、小便、体重如何？（1分）注：问诊技巧（2）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）简要病史：男性，67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天。右胸痛2天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。诊断：右侧肺炎一、问诊内容13分（一）现病史10分1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、劳累、误吸1分（2）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。1.5分（3）咳痰：痰的形状和量，有无异味。1.5分（4）发热：具体体温，有无寒战。1分（5）胸痛：具体部位、性质、程度，加重或缓解因素。1分（6）伴随症状：有无咯血、呼吸困难，有无盗汗、乏力。1分2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、痰病原学检查、胸部X线片（或胸部CT）1分（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。1分（3）近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。1分（二）其他相关病史3分1.有无药物过敏史。0.5分2.与该病有关的其他病史：有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶，有无支气管扩张、肺结核病史，有无长期卧床史，有无皮肤化脓性感染。有无烟酒嗜好。2.5分简要病史：男性，17岁。发热3天，咽痛1天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。诊断：上呼吸道感染一、问诊内容13分（一）现病史10分1.根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无受凉、劳累。1分（2）发热：具体体温，有无寒战。2分（3）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。2分（4）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、头痛。2分2.诊疗经过（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规。1分（2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何。1分（3）近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。1分（二）其他相关病史3分1.有无药物过敏史。0.5分2.与该病有关的其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病史。有无传染病患者接触史。有无烟酒嗜好。2.5分答题技巧1、答题时间要求11分钟，但应在8分钟内答完2、严格按照格式答题:标题、序号、竖排。3、字迹工整4、出现多个主诉应分别询问，不可遗漏。5、诊断不纳入评分，但不能违背原则(如，呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病)，否则考官会扣印象分。6、考官印象分2分。7、注意与平时临床实际问诊和笔试答题的差异。再次强调格式-----八股文!病史采集答题技巧！（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问①病因、诱因:(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)症状病因、诱因发热有无受凉、劳累皮肤黏膜出血有无感染或外伤、有无进食鱼、虾及服用某些药物头痛有无劳累、受凉、精神紧张及睡眠障碍。胸痛有无过度劳累，情绪激动、饱餐、用力排便腹痛有无进食油腻或不洁食物、饱餐、饮酒、服用药物，有无剧烈运动关节痛有无外伤、手术、过度劳累，有无呼吸道感染腰背痛有无外伤、手术、过度劳累咳嗽与咳痰有无受凉、劳累、误吸咯血有无受凉、劳累、上呼吸道感染呼吸困难有无劳累、情绪激动、感染心悸有无剧烈运动、劳累、精神紧张、饮酒、喝浓茶或咖啡水肿有无劳累、感染、服用药物恶心与呕吐有无进食油腻或不洁食物、饱餐、饮酒、服用药物，有无剧烈运动呕血与便血有无受凉、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。腹泻有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情况。便秘有无感染或膳食纤维摄入不足黄疸有无不洁饮食、劳累、饮酒、服用药物、进食特殊食物消瘦有无劳累、精神紧张、生活不规律，有无服用药物无尿有无脱水或感染少尿有无脱水或感染多尿有无使用利尿剂、精神紧张尿频、尿急与尿痛有饮食辛辣食物、受凉或憋尿，有无接受导尿、尿道器械检查血尿有无感染、剧烈运动、外伤、泌尿道器械检查、服用药物或进食特殊食物抽搐与惊厥有无外伤、受凉、上呼吸道感染眩晕有无劳累、精神因素、服用药物及外伤意识障碍嗜睡、昏迷、狂躁、谵妄近期有无精神和行为异常，有无外伤及大量饮酒，有无接触毒物及服用特殊药物最后一招实在不会就耍流氓（写上无明显诱因）主要症状总结症状主要症状特点发热发热情况、具体体温，有无寒战皮肤黏膜出血颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除XX外，其他部位皮肤有无类似情况。头痛性质、程度，出现的缓急及持续时间，与血压的关系，加重或缓解因素胸痛性质、程度，发作频率及持续时间，有无放射、加重或缓解因素（与活动、体位及呼吸的关系）腹痛性质、程度，有无放射及转移，加重或缓解因素关节痛有无局部皮肤发红和皮温升高，有无肿胀，与关节活动的关系，发展情况，有无功能障碍，加重或缓解因素腰背痛具体部位、性质、程度，起病缓急，发作频率，有无放射，是否进行性加重，加重或缓解因素累咳嗽与咳痰咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律。加重或缓解因素。咳痰：痰的性状和量，有无异味。咯血痰中带血的量和颜色。此次咯血的急缓、性状和量。呼吸困难程度，是吸气性还是呼气性，有无夜间阵发性呼吸困难，加重或缓解因素（与活动、体位的关系）心悸发作方式、持续时间、频率，加重或缓解因素水肿首发部位、发展顺序、发展速度，是否为凹陷性及对称性，与体位变化及活动的关系恶心与呕吐次数、量，呕吐物性状、气味，呕吐与恶心的关系呕血与便血呕吐次数、量，呕吐物性状、气味，呕吐与恶心的关系。次数、量，呕吐物性状、气味，呕吐与恶心的关系腹泻每日排便次数、粪便量及性状（需询问有无形状改变、便血及脓液），有无里急后重。便秘多久排便1次、量、性状，有无费力感、间断或持续性，肛周情况。黄疸发生部位、颜色，有无巩膜黄染、皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。消瘦体重下降的程度与速度无尿无尿的持续时间，尿量、尿色变化少尿排尿频度，是否伴排尿困难，尿色，尿量，有无血尿、脓尿，有无尿频、尿急、尿痛，有无下腹憋胀感。多尿排尿次数，夜尿量和日尿量的差别。（尿的颜色）：有无血尿、尿频、尿急、尿痛。尿频、尿急与尿痛尿频：排尿频率，每次排尿量。尿痛：性质、程度和出现的时间。加重或缓解因素。（必要时询问尿的颜色有无血尿）血尿具体尿色，有无血凝块，是否为全程血尿，呈间歇性或持续性。抽搐与惊厥肢体抽动部位和抽动次数，持续时间，发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀眩晕头晕：发作时间、频率、性质及持续时间，加重或缓解因素意识障碍嗜睡、昏迷、狂躁、谵妄意识障碍：程度、发生的经过及变化情况。周围环境：有无药物、空药瓶、遗书。最后一招实在不会就耍流氓（实在不会写把所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、加重与缓解因素。注意灵活运用）伴随症状伴随症状与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用）如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热（2分）——发挥思路想。（实在不会就耍流氓：其他的症状搬出三到五个即可，注意灵活掌握）诊+疗经过2分是否到其它医院就诊过，做过哪些检查（医院的检查项目）1分（实在不会就耍流氓：不记得哪些检查，写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边！）用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效（实在不会就耍流氓：都写“未经正规治疗”）。一般情况饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等（1分）（注意位置变了）二、其它相关病史其它相关病史3分药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。有无类似发作史，有无**病史，有无**家族史，（必要时女性病人应询问月经史、男性病史可询问吸烟、饮酒史、婴幼儿询问喂养史及预防接种史）。（本系统相关疾病和并发症）（实在不会就耍流氓：有无“糖尿病、高血压、心脏病史，遗传史，疫区史”不会时可写上）。熟练掌握上述公式与技巧！要求不高，确保得到11分！