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循证护理实践——以肿瘤护理为例北京协和医学院护理学院李峥目录循证护理概述一提出循证护理问题二检索证据三评价证据四临床决策与后效评价五一、循证护理概述循证医学产生的背景•信息与网络的迅猛发展–全球25000多种生物医学杂志,每年200余万篇文献发表–文献质量参差不齐•疾病谱的变化–单因素疾病→多因素疾病–传染性疾病→慢性病•临床科研方法学兴起–临床流行病学–随机对照临床实验(RCT)循证医学产生的背景(续)•Meta分析引入临床研究•卫生经济学的发展对医疗实践提出新的要求–成本-效果最优化–卫生资源的合理配置和高效使用•进行临床决策的困惑–研究结果不一致–面对多种选择,如何决策什么样的临床研究文献/成果是最佳的?如何评价其真实性、可靠性、实用性?如何应用到临床实践?循证医学的提出•是对信息的组织、整理、分类、筛选、评价、有效利用•是科学的思维方法•是有效地解决临床实践中问题的科学程序•ArchiebaldL.Cochrane(1909~1988)英国的内科医生和流行病学家–1993年在英国成立世界Cochrane协作网(CochraneCollaboration)–广泛收集临床研究结果,进行系统评价,推荐有价值的研究结果应用于临床实践•DavidL.Sackett(1934~),临床流行病学创始人–20世纪80年代初,任教于加拿大的McMasterUniversity,对住院医师举办了临床流行病学原理与方法的培训–1992年正式提出“循证医学”(EvidencebasedMedicine)–1995年在英国牛津大学成立循证医学中心–主编《循证医学》循证医学的产生过程我国循证医学发展•1996年在华西医科大学成立了中国循证医学中心(Cochrane中心)•1999年经国际Cochrane协作网正式批准注册成为国际Cochrane协作网的第十五个中心•2001年“中国循证医学杂志”创刊•北京大学、复旦大学、山东大学等相继成立循证医学中心循证医学的现状和发展方向•循证医学分支学科的发展–循证外科学/内科学/儿科学/妇产科学–循证预防医学–循证护理–循证决策•循证医学的普及教育•循证医学的研究循证护理的产生•临床护理实践中的问题–保留导尿管更换的时间是2周吗?–术后短期留置尿管期间是否需要夹闭尿管?–采用机械通气的患者连续吸痰的次数有限制吗?–是否应该对ICU躁动的患者进行约束?–护理操作时佩带口罩是否必要?–……循证护理的定义(Ingersoll,2000;Cullum,1998)循证护理(evidencebasednursing,EBN)是护理人员在计划其护理活动过程中,审慎地、明确地、明智地(conscientious,explicit,judicious)将科研结论与临床经验、患者愿望相结合,获取证据,作出临床护理决策的过程。循证护理的要素最佳证据护理人员的专业判断患者的需求应用证据的情景循证护理循证护理与传统护理的区别传统护理循证护理实践模式基于经验基于证据证据来源护理人员的经验、直觉,既往的护理规范基于当前最佳证据生产证据缺乏开展研究、主动“生产证据”的意识、方法、条件倡导护理人员开展研究,解决目前证据资源不能解决的问题,提供方法、条件评价证据不重视重视证据的质量评价,并提供方法和控制结局指标当前护理问题的解决更加关注服务对象的最终结局(终点指标)循证护理的发展•1996年英国York大学护理学院成立“循证护理中心”,提出“循证护理实践(evidencebasednursingpractice)”的概念•1998年York大学与McMaster大学共同创办“Evidence-basedNursing”期刊•1996年澳大利亚“JBI循证卫生保健中心”成立–全球最大循证护理协作网–全球近50个国家70余个分中心–涉及护理、康复、精神卫生等领域•其他循证护理中心,“美国Minnesota大学循证护理中心”等我国循证护理发展•四川大学华西医院1999年开始对护士开展循证实践培训•2004年上海成立国内第一个循证护理中心:复旦大学JBI循证护理合作中心•2012年北京成立国内第二个循证护理中心:北京大学JBI循证护理合作中心•目前已成为护理实践重要的关注点•循证护理文献主要集中在介绍循证护理的理念和方法,应用循证护理的方法开展专科临床护理实践的临床实践报道和个案护理报告,系统评价及构建临床实践指南开展循证护理的意义•帮助护理人员更新专业观,改进工作方法,促进学科发展•促进临床护理实践的科学性和有效性•有利于制定科学有效的临床护理决策•顺应了医疗卫生领域有效利用卫生资源的趋势循证护理实践中的问题•对循证护理的认识和理解上存在误区•具体实施循证护理过程中的问题–如何提出临床问题,清楚地阐述问题–如何系统检索文献–如何寻找、形成和评价证据–如何作出临床决策–如何评价实施的效果•在开展循证护理实践上缺乏动力循证护理实践中的困难•缺乏高质量证据,研究没有公开发表•缺乏查询和评价最佳临床证据的条件和经费•主要证据是英文文献,查阅和理解有一定难度•如何将证据、临床经验、患者意愿有效结合–证据及其质量是实践循证护理的决策依据–护理人员的专业技能和经验是实践循证护理的基础–充分考虑患者的期望或选择循证护理实践的方法实施循证护理过程中必须明确:•找什么证据(如何提出临床问题)?•如何发现证据(如何确定所需资料来源)?•用这些证据做什么(如何评价及应用证据)?循证护理实践的基本步骤证据综合证据传播•明确问题•系统检索文献•严格评价证据•汇总证据•引入证据•应用证据•评价证据应用后的效果证据应用•标注等级或推荐见•将证据资源组织成易于传播、利用应用的形式•了解目标人群对证据的需求•以最经济的方式传递证据、信息二、提出循证护理问题(前提)临床问题vs.循证问题如何提出临床护理问题?如何将其转化为可回答的循证问题?•最困难、最重要的一步•一个好的临床问题不一定是一个好的循证问题•临床问题来源于临床实践、文献阅读、专业思考•循证问题来源于临床,但需进一步提炼,具体化、结构化临床问题vs.循证问题•临床问题–机械通气患者如何进行气道护理?•循证问题–机械通气患者进行密闭式吸痰是否较开放式吸痰更能有效减少呼吸机相关性肺炎的发生率?构建循证问题——国际通用PICO-s原则•量性研究(病因、诊断、治疗、预防方面)–患者或疾病(即问题)Population/Patients–干预或暴露Intervention/exposure:干预措施、暴露因素、预后因素或护理方法–比较或对照Comparison/Control–临床结局Outcome–研究设计StudyPICO患病人群P干预措施I对照措施C结局O使用静脉留置针的患者乳腺癌患者癌症患者鱼油加强的营养干预用生理盐水封管自我管理健康教育褪黑激素用肝素盐水封管常规教育/空白对照维持体重封管有效性生活质量、心理状况构建循证问题——国际通用PICO-s原则•质性研究(感觉、经历、体验、观点等)–患者Patients–感兴趣的现象Interestofphenomena–具体情形Context例:参加临床药物试验的乳腺癌内分泌治疗患者,治疗期间有哪些经历?什么因素影响了她们服药的依从性?–P:内分泌治疗期间的乳腺癌患者–I:患者的治疗依从性问题–Co:参加临床药物试验这个现象提出循证问题的注意事项•问题应具体化、结构化,易于检索、回答•问题应具有重要性、实用性–选择与患者利益最相关、患者最迫切需要解决的问题–综合考虑自身的知识能力、临床条件临床问题–乳腺癌术后化疗患者的恶心呕吐–胰腺癌患者的癌性疼痛–ICU的用药错误–便秘循证护理实践–抗呕吐药物的使用–癌性疼痛患者的临终关怀–ICU患者用药管理清单–腹部按摩三、检索证据(关键)证据的分类根据研究方法不同:•原始研究证据–直接在患者中收集一手数据,统计学处理、结果分析、讨论后得出的结论–来自不同类型的临床研究设计,包括RCT、队列研究、病例对照研究、横断面调查设计等•二次研究证据–尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据,再加工后得到的更高层次的证据–包括系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估报告等证据的分类证据概要(局限、无需评估)系统综述(局限、易检索)原始证据(大量、快速)广泛适用局限单一临床证据按临床问题归纳总结的证据实践指南综合证据、资源和价值观的建议广泛适用综合全面证据检索的原则•与目的有关–应用循证护理证据解决具体临床问题PICO策略–系统评价强调检索的系统、全面和无偏倚,尽可能提高查全率数据库选择检索策略–研究兼顾查准率、查全率证据检索步骤1.提出临床问题,并分解为若干要素P—PatientI—InterventionC—ComparisonO—Outcome•对于提供证据(制作系统评价、循证指南):–影响制定的全过程,如证据类型和数据库的选择、检索策略的制定,临床相关性、真实性评价和结果变量的分析等•对于使用证据:–影响检索策略的制定–从检索结果所涉及的临床问题来判断该证据能否用于临床决策参考证据检索步骤(续)2.选择检索方式,确定可能覆盖所提临床问题的数据库•先检索最相关的数据库,若不能满足需要,再检索基本相关数据库•或先检索可能相关的数据库,若结果不理想,再检索第二个或多个数据库证据检索步骤(续)3.选择恰当的检索词•针对分解的临床护理问题选择恰当的检索词•包括自由词(freetextword)/关键词和主题词•为了提高检索质量和效率,需同时运用主题词检索和关键词检索•主题词检索(SubjectSearching)–检索词来自主题词表,如美国国立医学图书馆编制的《医学主题词表》(MedicalSubjectHeadings,简称MeSH)。医学主题词检索又称MeSH检索。–主题词来源于分等级的树状结构表或范畴表主题词检索说明–可扩展检索(explodesearching),对其所有下位主题词进行检索,扩大检索范围–也可利用树状结构,直接对某一下位主题词进行检索,缩小检索范围证据检索步骤(续)•关键词检索–关键词(keyword):出现在文献中具有检索意义、能表达信息实质的名词或术语。–在题录、文摘或全文中的关键词,也称为文本词(textword);凡在文献中不受词表约束的能被检索出的有意义的名词或术语也称自由词(freetextword)。证据检索步骤(续)4.针对所选数据库特点制定检索策略•检索策略:在分析信息需求的基础上,选择适当的数据库并确定检索途径和检索词,确定各词之间的逻辑关系、检索步骤,制定出检索表达式。•利用布尔逻辑运算符建立一个检索命题–[OR]在两个词或片语之间,用来检索所有记录中含有一项或另一项字句而非包括两项,扩大检索范围–[AND]在两个词中间,缩小范围。–[NOT]用来排除资料库中字段索引中的某个。•文献资源过多或过少,均可通过增加检索项,运用布尔逻辑的组配,以增加或缩小检索范围,达到减少或增加命中文献的目的AnotB提高查准率——提高查全率证据检索步骤(续)5.判断和评估检索到的证据能否回答临床问题•为使用证据而检索:主要从证据的级别和临床适用性来判断检索结果的质量•为制作证据(如撰写系统评价)而检索:还应通过浏览检出文献所描述的相关内容,鉴别或评估研究设计的真实性、研究结局的重要性、该研究对所提临床问题的适用性证据检索步骤(续)6.必要时再次检索,并不断修改和完善检索策略•如发现检索结果不能满足需要,有必要再次检索已检索过的数据库或另行检索新数据库•如果是为了使用证据,应更多地检索二次研究的数据库循证实践资源•英文–Cochrane图书馆–Ovid循证数据库–JBI循证卫生保健数据库–美国的国立指南库NationalGuidelineClearinghouse(NGC)–循证护理指南数据库Nursing
本文标题:循证护理实践--以肿瘤护理为例
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