脊柱关节炎

内科学脊柱关节炎脊柱关节炎(SpA)的定义和分类早期没有影像学改变中轴型SpA强直性脊柱炎反应性关节炎银屑病关节炎炎性肠病关节炎未分化型SpA以外周关节病变为主的SpA以中轴病变为主的SpA幼年脊柱关节炎脊柱关节炎（Spondyloarthritis,SpA）是一类以累及脊柱和外周关节，或者关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。SpA的共同特征•本组疾病临床上共同特征①常累及中轴关节，影像学检查可显示不同程度的骶髂关节炎；②炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性；③血清类风湿因子(RF)阴性；④与HLA-B27存在不同程度的关联；⑤不同程度的家族聚集倾向；⑥病理变化常出现在肌腱端周围及韧带附着于骨的部位，如足跟痛、足底痛都是常见的肌腱端炎表现；⑦各种脊柱关节炎之间临床表现常相互重叠。SpA中轴病程演变放射学前阶段（中轴型uSpA）放射学阶段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂关节炎）背痛放射学和骶髂关节炎背痛韧带钙化时间（Years）1984改良纽约分类标准强直性脊柱炎•强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一类SpA常见临床类型,以中轴关节受累为主,可伴发关节外表现,严重者可发生脊柱畸形和关节强直，是一种慢性炎症性疾病。•我国患病率0.25%左右；•男性和青壮年较多见；AS和RA结构破坏的进展过程比较骨性增殖骨赘形成炎症反应(间断发作)炎症反应(持续发作)侵蚀性骨质破坏侵蚀性骨质破坏炎症反复发作组织修复RA结构破坏评分AS结构破坏评分(mSASSS)时间AS:RA:第一步第二步（1）第二步（2）第三步SieperJetal.ArthritisRheum2008;58:649-656(withpermission)HLA-B27如何导致机体对强直性脊柱炎易感？•致关节炎肽假说–该假说提出，HLA-B27可与特殊的肽或一组抗原肽结合导致AS•HLA-B27同源二聚体的形成–依赖于细胞外1结构域的Cys67残基（HLA-B27特有的）–内质网内HLA-B27重链错误折叠，被BiP蛋白滞留在内质网内，使促炎的未折叠蛋白反应增强–HLA-B27同源二聚体表达在细胞表面，是许多自然杀伤细胞和其他相关细胞表面受体的配体。•细胞内侵袭/杀伤作用的改变•HLA-B27作为自身抗原–被HLA-II类分子(DR,DQandDP)异二聚体递呈给CD4阳性T淋细胞对NSAIDs反应好症状影像学实验室检查病史炎性背痛ESR/CRP脊柱关节炎和AS:用于诊断的主要临床表现1遗传学易患/伴发疾病感染*银屑病克罗恩病*滑膜标本衣原体染色阳性1II1.SchumacherHRetal.ArthritisRheum1988;31:937-946HLA-B27阳性家族史脊柱关节炎和AS:用于诊断的主要临床表现2中轴型脊柱关节炎和AS患者的MRI和X线所示骶髂关节炎有骨结构改变的骶髂关节炎（II级）无骨结构改变的活动性骶髂关节炎前葡萄膜炎银屑病炎性肠病多种表现曾有42%无58%51%10%20%19%n=847n=355VanderCruyssenBetal.AnnRheumDis2007;66:1072-7AS的关节外表现脊柱关节炎和AS的关节外表现与定义相关的：眼-皮肤-肠道-泌尿生殖系统•常见(20-60%)•临床炎症在病程中的任何时期•有时有中轴或关节炎症•传统的SpA药物有效=TNF抑制剂疗效已证实与定义无关的：肺-肾-心-神经•很少见(1%)•大部分是亚临床的慢性疾病患者•与运动系统疾病无关•传统的SpA药物无效=TNF抑制剂疗效未知强直性脊柱炎纽约修订标准(1984年)•临床标准□下腰痛持续≥3个月,疼痛随活动而改善,但休息后不减轻□腰椎在前屈、侧屈方向活动受限□胸廓度范围小于同年龄和性别的正常值•放射学标准-双侧骶骼关节≥2级或单侧骶骼关节炎3～4级诊断：（1）肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和一项以上临床标准（2）可能强直性脊柱炎：符合三项临床标准，或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其它原因所致骶髂关节炎）SpA的Amor分类标准（1990）诊断项评分1.临床症状或过去史(1)夜间腰背痛或晨僵1分(2)非对称性少关节炎2分(3)左右交替的臀区痛,或一侧,或两侧1分或2分(4)腊肠指(趾)2分(5)足跟痛或其它明确的肌腱附着点炎2分(6)虹膜炎2分(7)非淋病性尿道炎或宫颈炎,同时或在关节炎发病1个月以内发生1分(8)急性腹泻,同时或在关节炎发病1个月以内发生1分(9)银屑病或龟头炎或肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)2分2.放射学检查(10)骶髂关节炎(双侧≥2级,单侧≥3级)3分3.遗传背景(11)HLA-B27阳性或一级亲属中有阳性的AS、瑞特综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病2分4.治疗反应(12)用NSAIDs治疗48小时内症状明显改善,停药后又复发2分如果12项诊断项的积分≥6分,可诊断为SpASpA的ESSG-分类标准（欧洲脊柱关节病研究组）炎性背痛滑膜炎•非对称性•主要累及下肢加上以下任意一项表现：•起止点炎（跟腱）•阳性家族史•银屑病•克罗恩病或溃疡性结肠炎•关节炎发作前1个月内出现尿道炎/宫颈炎或急性腹泻•臀部疼痛（双侧臀部交替出现）•骶髂关节炎ORDougadosMetal.ArthritisRheum1991;34:1218ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄45岁，腰背痛≥3个月的患者）HLA-B27+≥2其他SpA特征**or*影像学提示骶髂关节炎:MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或明确的骶髂关节炎影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）影像学提示骶髂关节炎*+≥1SpA特征****SpA特征:•炎性背痛•关节炎•起止点炎（跟腱）•眼葡萄膜炎•指（趾）炎•银屑病•克罗恩病/溃疡性结肠炎•对NSAIDs反应良好•SpA家族史•HLA-B27阳性•CRP升高敏感性82.9%,特异性84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年龄45岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%.**主CRP升高是SpA特征中的一项RudwaleitMetal.AnnRheumDis,2009Mar17[epubaheadofprint]临床特征定义炎性背痛(IBP)依据ASAS专家给出的IBP定义:至少应存在以下5项中的4项:（1）40岁前发病（2）隐匿发病（3）运动后改善（4）休息不能改善（5）夜间痛（起床后改善）关节炎曾经或目前存在由医生确诊的滑膜炎家族史指一代或二代亲属有以下任一种疾病：（a）AS（b）银屑病（c）葡萄膜炎（d）反应性关节炎（e）炎性肠病银屑病曾经或目前存在由医生确诊的银屑病炎性肠病曾经或目前存在由医生确诊的Crohn’s病或溃疡性结肠炎指（趾）炎曾经或目前存在由医生确诊的指（趾）炎肌腱端炎足跟肌腱端炎：曾经或目前存在跟腱插入部位或足底筋膜的自发性疼痛或压痛前葡萄膜炎曾经或目前存在由眼科医生确诊的前葡萄膜炎对NSAIDs治疗反应好指使用足量NSAIDs治疗后24~48小时后背痛完全消失或明显改善ASAS的中轴型SpA分类标准中各参数的详细说明IRudwaleitMetal.AnnRheumDis2009;68:777-783(withpermission)实验室或影像学特征定义HLA-B27使用标准的实验室检测方法，检测结果为阳性CRP升高CRP浓度超过正常上限，患者有背痛且排除了其他可引起CRP升高的原因X线所示骶髂关节炎双侧2~4级或单侧3~4级骶髂关节炎（依据修订的纽约标准）MRI所示骶髂关节炎骶髂关节有活动性炎性病变，有明确的骨髓水肿/骨炎，提示有与SpA相关的骶髂关节炎RudwaleitMetal.AnnRheumDis2009;68:777-783(withpermission)ASAS的中轴型SpA分类标准中各参数的详细说明IIAS的治疗目标和转归•症状和体征-疾病活动度-疼痛-晨僵-疲劳•身体机能-脊柱活动度-社会活动能力-工作能力•结构损伤-中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变•生活质量•社会经济学因素-工作、病退、退休等ASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2006)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药物中轴疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52强直性脊柱炎的物理治疗患者自己在家进行锻炼或在指导下进行锻炼好于不锻炼在指导下进行的集体物理治疗好于在家锻炼住院温泉锻炼与集体物理治疗相结合好于仅进行集体物理治疗AdaptedfromSongIHetal.ArthritisRheum2008;58:929-38*有缓释剂型#在美国未获得批准NSAIDs治疗强直性脊柱炎的用药剂量药物半衰期（小时）允许的每日最大剂量-主要针对关节炎-（mg）醋氯芬酸#4小时左右200依那西普8-12小时400双氯芬酸*2小时左右125-150依托考昔#22小时左右90布洛芬1.8-3.5小时2400-3200吲哚美辛*2小时左右150-200酮洛芬1.5-2.5小时200-300美洛昔康20小时左右15纳普生10-18小时1000保泰松#50-100小时600吡罗昔康30-60小时20p0.02WandersAetal.ArthritisRheum2005;52:1756-65NSAID治疗强直性脊柱炎:影像学进展连续使用NSAIDS按需使用NSAIDS与按需使用NSAIDs相比，连续使用NSAIDs者2年后的影像学进展(mSASSS*)较慢(n=150)*按双盲的时间顺序积分0.41.500.511.52修订的SASSS(平均变化)024680481216WeekBASDAI(mean)所有患者(n=20)大部分传统DMARDs对AS无效1.BraunJetal.AnnRheumDis2006;65:1147-532.HaibelHetal.AnnRheumDis2005;64:296-83.HaibelHetal.ArthritisRheum2006;54:678-810246804812162024WeekBASDAI(mean)所有患者(n=20)外周关节火(n=10)无关节炎(n=10)来氟米特220mg/天甲氨蝶呤320mg/周皮下01234567804812162024WeekBASDAI(mean)安慰剂(n=60)柳氮碘吡定柳氮磺吡啶12g/天P=0.03TNF-α拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南以中轴关节表现为主符合当前AS诊断标准（1984年修订的纽约标准）应用2种NSAIDs至少3个月以上应用2-3gSSZ4个月以上必要时局部注射激素高疾病活动度：BASDAI=4根据以下参数，医生支持使用：•CRP/ESR升高•MRI阳性•有影像学进展•临床检查以外周关节表现为主+BraunJetal.AnnRheumDis.2006;65:316-20如何评价在AS患者是否继续应用TNF-α拮抗剂继续应用TNF-α-拮抗剂的标准在最初6-12周内有疗效BASDAI改善=50%或BASDAI评分改善=2分（0-10分）医生的观点：支持继续应用+BraunJetal.AnnRheumDis.2006;65:316-20