心血管内科CCU病区手册(2015年)

目录一.心血管内科专科交接班内容二.CCU病人接收流程三.CCU病人转出流程四.CCU外送病人检查流程五.CCU外送病人血液透析流程六.查房流程七.心血管内科专科疾病护理指引1.急性心肌梗死护理指引2.急性心力衰竭护理指引3.安装永久性人工心脏起搏器护理指引4.主动脉夹层的护理指引5.昏迷病人的护理常规6.慢性心功能不全护理常规7.冠状动脉造影术的护理常规8.高血压病护理常规9.急性心肌梗死溶栓治疗的护理常规10.心律失常的护理常规11.扩张型心肌病的护理常规12.病毒性心肌炎的护理常规13.风湿性心脏瓣膜病的护理常规14.心包炎的护理常规15.主动脉内球囊反搏术的护理常规16.消化道出血的护理常规八.专科管道的护理指引1.氧气管道的护理2.留置尿管的护理3.留置胃管的护理4.PICC置管的护理九、专科常用指标一、心血管内科专科交接班内容目录1前言2交接班前准备3交接班过程中的要求4交接班的程序和内容（1）高血压患者的交接班内容（2）冠心病患者的交接班内容（3）心律失常患者的交接班内容（4）下肢深静脉血栓患者的交接班内容（5）充血性心力衰竭患者的交接班内容5物品及药品6其他特殊情况7七不接8小结1前言交接班工作是护理工作的核心制度之一，在护理安全管理中占有重要地位，是护患沟通时间，是保证临床护理工作连续性的重要环节。交接班包括三交接（口头，书面，床边）。2交接班前准备交班者做好交班的准备：1.检查本班治疗护理措施完成情况；2.检查本班护理记录书写是否完善；3.检查床旁物品（血压计，听诊器，电筒，闹钟，皮尺，快速手消毒液等）是否备齐；4.床单位是否整洁。接班者做好接班的准备：1.提前接班（提前10分钟）；2.首先查看护理记录；3.听取交班者口头交班；4.再行床边交接班。3交接班过程中的要求在交接过程中1.关心体贴病人，有高度责任感；2.良好的医德修养，仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼；3.保持患者舒适体位；4.查病人前，做自我介绍，取得病人密切配合；5.交接结束，应对密切配合的病人表示感谢。4.交接班的程序和内容位置1.交班者站在患者左侧；2.接班者站在患者右侧；3.护士长站在患者床尾。（1）高血压患者的交接班内容1.姓名，性别，年龄，主诉，诊断，入住时间。2.病人的神志，体温，脉搏，血压，呼吸情况。3.病人的用药情况，是否已吃降压药。4.病人的饮食情况，是否已经进食。5.病人的睡眠情况，是否需用安眠药。6.病人的小便情况，有无使用利尿剂，使用利尿剂后病人尿量情况。本班病人尿量情况。7病人的大便情况，有无便秘，腹泻，有无使用缓泻剂，止泻药。8.病人的病情变化及处理过程，经过处理后病人现在血压情况。9病人的心理状态，病人及家属的配合程度。10病人有无气促情况，嘴唇有无发绀。检查病人的氧流量，湿化瓶水是否足够，氧管位置。11检查静脉留置针：确保通畅固定好，观察有无渗血渗液，有无肿胀痛，检查置管日期。12检查静脉滴注或静脉泵入药物如硝酸甘油，硝普钠等有无药物外渗。核对姓名，床号，药名，剂量，速度，配制时间，是否需要更换。检查输液卡有无签名，滴速是否相符。13回顾心电监护中的生命体征。检查心电监护电极是否固定好，位置是否正确。血压计袖带有无松脱，重新绑好袖带测量血压。14检查病人的皮肤，有无皮疹，潮红，压疮，破损。四肢皮肤有无水肿，发绀，皮温，感觉是否正常。15检查病人的指甲，胡须是否需要修剪。16检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。17询问病人现在情况，有无头晕，头痛，呕吐等不适。18病人主要检查及检验阳性结果：如血常规，心肌酶，肝肾功，胸片，心电图，B超，24小时动态血压CT,MR等。19病人已完成的治疗。交待未完成的治疗及特殊治疗（用法，时间）。20对病人行健康宣教，包括戒烟限酒，低盐低脂饮食，合理的休息，适当的运动等。（2）冠心病的病人交接班的内容1.姓名，性别，年龄，主诉，诊断，入住时间。2.病人的神志，体温，脉搏，血压，呼吸情况。3.病人的用药情况，是否有含服硝酸甘油片。4.病人的饮食情况，是否已经进食。5.病人的睡眠情况，是否需用安眠药。6.病人的小便情况，有无血尿。行冠状动脉造影或支架术的病人术后4-6小时尿量是否达标，本班病人的尿量情况。7病人的大便情况，有无黑便，有无使用缓泻剂，止泻药。8.病人的病情变化及处理过程，经过处理后病人症状有无缓解。9病人的心理状态，病人及家属的配合程度。10病人有无气促情况，嘴唇有无发绀。检查病人的氧流量，湿化瓶水是否足够及氧管位置。11检查静脉留置针：确保通畅固定好，观察有无渗血渗液，有无肿胀痛，检查置管日期。12检查静脉滴注或静脉泵入药物如硝酸甘油，极化液等有无药物外渗。核对姓名，床号，药名，剂量，速度，配制时间，是否需要更换。检查输液卡有无签名，滴速是否相符。13病人的心血管状态：心率，心律，血压情况。回顾心电监护中的生命体征，心律，心率情况。检查心电监护电极是否固定好，位置是否正确。血压计袖带有无松脱，重新绑好袖带测量血压。14检查病人的皮肤，有无皮疹，潮红，皮损，出血点，紫癜等情况。检查四肢皮肤有无水肿，发绀，皮温，感觉是否正常。15检查右桡动脉术口情况：确保固定好，观察敷料有无渗血渗液。术侧肱动脉搏动情况及对侧桡动脉搏动情况。术后肢体制动时限。术侧上肢有无肿胀，瘀紫等。16检查右股动脉术口情况：确保固定好，观察敷料有无渗血渗液，术侧下肢足背动脉搏动情况并对比对侧下肢足背动脉搏动情况。术侧下肢的温度，感觉是否正常，有无肿胀，疼痛等。17检查病人的指甲，胡须是否需要修剪。18检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。19询问病人现在情况，有无胸闷，心前区疼痛等不适。20病人主要检查及检验阳性结果：如血常规，心肌酶，肝肾功，胸片，心电图，B超CT,CTA,MR等。21病人已完成的治疗。交待未完成的治疗，检查，检验及特殊治疗（用法，时间）等。22对病人行健康宣教，包括戒烟限酒，低盐低脂饮食，指导卧床休息，如何的活动等。做好病人的心理护理。（3）心律失常的病人交接班内容1.姓名，性别，年龄，主诉，诊断，入住时间。2.病人的神志，体温，脉搏，血压，呼吸情况。3.病人的用药情况，是否已服药。4.病人的饮食情况，是否已经进食。5.病人的睡眠情况，是否需用安眠药。6.病人的小便情况，本班病人尿量情况。7病人的大便情况，有无使用缓泻剂，止泻药。8.病人的病情变化及处理过程，经过处理后病人现在血压情况。9病人的心理状态，病人及家属的配合程度。10病人有无气促情况，嘴唇有无发绀。检查病人的氧流量，湿化瓶水是否足够，氧管位置。11检查静脉留置针：确保通畅固定好，观察有无渗血渗液，有无肿胀痛，检查置管日期。12检查静脉滴注的药物如胺碘酮，异丙肾上腺素等有无外渗。核对姓名，床号，药名，剂量，速度，配制时间，是否需要更换。检查输液卡有无签名，滴速是否相符。13检查胸部心脏起搏器术口敷料确保固定好，观察有无渗血渗液。临时起搏器设置参数（起搏频率，电压，灵敏度），查看心电监护起搏器信号是否正常，起搏器电极是否固定好。14回顾心电监护中的生命体征，心律，心率是否正常。检查心电监护电极是否固定好，位置是否正确。血压计袖带有无松脱，重新绑好袖带测量血压。15检查病人的皮肤，有无皮疹，潮红，压疮，破损。四肢皮肤有无水肿，发绀，皮温，感觉是否正常。16检查病人的指甲，胡须是否需要修剪。17检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。18询问病人现在情况，有无胸闷，心悸，头晕等不适。19病人主要检查及检验阳性结果：如血常规，心肌酶，肝肾功，胸片，心电图，B超，24小时动态心电图等。20病人已完成的治疗。交待未完成的治疗检查，检验及特殊治疗（用法，时间）。21对病人行健康宣教，包括卧床时间，肢体活动，心脏起搏器植入术后注意事项等。（4）下肢深静脉血栓病人的交接班内容1.姓名，性别，年龄，主诉，诊断，入住时间。2.病人的神志，体温，脉搏，血压，呼吸情况。3.病人的用药情况，是否已溶栓。4.病人的饮食情况，是否已经进食。5.病人的睡眠情况，是否需用安眠药。6.病人的小便情况，有无血尿情况。7病人的大便情况，有无黑便。如有黑便，有无禁食。8.病人的病情变化及处理过程，经过处理后病人现在情况。9病人的心理状态，病人及家属的配合程度。10病人有无气促情况，嘴唇有无发绀。检查病人的氧流量，湿化瓶水是否足够，氧管位置。11检查静脉留置针：确保通畅固定好，观察有无渗血渗液，有无肿胀痛，检查置管日期。12检查静脉滴注尿激酶或其他补液有无外渗。核对姓名，床号，药名，剂量，速度，配制时间，是否需要更换。检查输液卡有无签名，滴速是否相符。13回顾心电监护中的生命体征。检查心电监护电极是否固定好，位置是否正确。血压计袖带有无松脱，重新绑好袖带测量血压。14检查病人的皮肤，有无出血点，紫癜。双下肢皮肤有无肿胀，发绀。测量双下肢侧腓肠肌围径，并用油笔表示部位，对比双侧足背动脉搏动，皮温，颜色，感觉。15检查病人的指甲，胡须是否需要修剪。16检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。17询问病人现在情况，有无头晕，头痛，呕吐等不适。18病人主要检查及检验阳性结果：如血常规，心肌酶，肝肾功，胸片，心电图，B超，CT，MR等。19病人已完成的治疗。交待未完成的治疗及特殊治疗（用法，时间）。20对病人行健康宣教，包括卧床休息，抬高患肢，注意保暖等。（5）充血性心力衰竭的病人交接班内容1.姓名，性别，年龄，主诉，诊断(包括心功能分级)，入住时间。2.病人的神志，体温，脉搏，血压，呼吸次数和深度情况。3.病人的用药情况，是否已服药。4.病人的饮食情况，是否已经进食。5.病人的睡眠情况，是否需用安眠药。6.病人的小便情况，有无使用利尿剂，使用利尿剂后病人尿量情况，本班病人尿量情况。7病人的大便情况，有无便秘，腹泻，有无使用缓泻剂，止泻药。8.病人的病情变化及处理过程，经过处理后病人症状有无缓解。9病人的心理状态，病人及家属的配合程度。10观察病人胸闷，气促，咳嗽，咳痰，以及痰液的性质，量，颜色，上次吸痰时间，嘴唇有无发绀。检查病人的氧流量，湿化瓶水是否足够及氧管位置。11检查静脉留置针：确保通畅固定好，观察有无渗血渗液，有无肿胀痛，检查置管日期。12检查静脉滴注或静脉泵入药物如硝酸甘油，硝普钠等有无药物外渗。核对姓名，床号，药名，剂量，速度，配制时间，是否需要更换。检查输液卡有无签名，滴速是否相符。13病人的心血管状态：心率，心律，血压情况。回顾心电监护中的生命体征，心律，心率情况。检查心电监护电极是否固定好，位置是否正确。血压计袖带有无松脱，重新绑好袖带测量血压。14检查病人的双下肢皮肤有无水肿，发绀，骶尾部皮肤有无压疮等情况。评估压疮的风险程度，有无预防措施(气垫床，翻身拍背等)。如有异常及时记录部位，范围，深浅度，有无分泌物，并评估护理效果。15保持患者舒适体位，如半坐卧位，端坐卧位，侧卧位等。协助病人翻身拍背，预防压疮。16听诊病人双肺，有无干湿罗音，哮鸣音。听诊顺序：从肺尖开始，从上至下，由前胸到侧胸，最后到背部，并要两侧对称部位进行对照比较。听诊部位：可根据需要在某一部位听多几个点。17检查病人有无颈静脉怒张，肝肿大，腹水，全身皮肤及巩膜有无黄染等情况。18检查病人床单位的整洁及病人穿衣情况。检查病人的指甲，胡须是否需要修剪。19询问病人现在情况，有无胸闷，气促，咳嗽，咳痰等不适。20病人主要检查及检验阳性结果：如血常规，心肌酶，肝肾功，胸片，心电图，B超CT,CTA,MR等。21病人已完成的治疗。交待未完成的治疗，检查，检验及特殊治疗（用法，时间）等。22对病人行健康宣教，包括戒烟限酒，低盐低脂饮食，指导卧床休息，限制入量等。做好病人的心理护理。5.物品及药品（1）床头柜或抽屉里的口服药品（用法，用量，时间）。外用药的使用方法。（2）患者的贵重物品：手机，手表，手饰，剃须刀，假牙等。（3）患者的食物，是否已进食，有无禁食。（4）床旁桌是否整洁。6.其他特殊情况（1）特殊护理需求。（2）医生特殊交待。7.七不接病人数不准，病情不清，床铺不洁，病人皮肤不洁，管