北京大学中医内科学04胁痛

2020/8/24中医内科学杨小红中医内科2020/8/24中医内科学目的要求•了解胁痛为临床常见多发病。该病和范围，调摄与护理以及现代研究进展。•熟悉其病因病机、辨证要点及治疗原则。•掌握胁痛的证候特征，诊断要点，证候分型的辨证论治。2020/8/24中医内科学一、概念胁，指胁肋部，在胸壁两侧，由腋以下至第十二肋骨。•胁痛，指一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁痛指什么腋以下至第十二肋骨2020/8/24中医内科学二、病因病机抑郁暴怒气郁血滞强力负重损伤胁络湿热侵淫湿热内生久病、房劳失血、精亏•从发病部位有关脏腑及经络的生理、病理分析、理解病因病机肝失调达，肝气郁结，气阻络痹瘀血阻络湿热蕴结，气血不畅肝阴不足，络脉失养络脉不通络脉不荣痛2020/8/24中医内科学•病位：胁肋•病变脏腑：肝、胆，与脾、胃、肾有关•病理：络脉不通；络脉不荣•病性：实、虚、虚实夹杂2020/8/24中医内科学三、诊断：1、临床表现：一侧或两侧胁肋部疼痛，疼痛可为刺痛、胀痛、闷痛、窜痛、隐痛等。2、体征：可有右上腹压痛，肝区叩击痛3、实验室检查：肝功能、血象4、与现代医学相关疾病：2020/8/24中医内科学急、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌、肝脏寄生虫病急慢性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等胁痛2020/8/24中医内科学5、鉴别诊断：•胸痛：胸部疼痛为主，伴胸闷心悸•胃脘痛：胃脘部疼痛为主，伴返酸，吞酸嘈杂2020/8/24中医内科学四、辨证治疗（一）辨证要点：1、审证候特征：一侧或两侧胁肋部疼痛2020/8/24中医内科学2、辨疼痛性质属候：•胀痛，游走性，时痛时止，时轻时重，情绪变化而增减——气滞•刺痛，痛处固定，持续，拒按，入夜尤甚——血瘀•重着疼痛，痛有定处，持续性疼痛间歇加剧——湿热•隐痛，疼痛较轻，绵绵不绝，喜按，劳累后疼痛加剧——阴亏2020/8/24中医内科学起病慢隐痛病程长喜按体虚脉虚胁痛虚实辨起病痛势病程按压形体脉象起病急痛剧病程短拒按体壮脉实表现实虚3、辨病性虚实：2020/8/24中医内科学（二）治疗要点：1、治疗原则：通实、养虚2、治疗方法：通——理气、活血、清热、化湿养——滋阴、养血、柔肝，佐理气和络3、治疗注意：理气药多辛燥，不宜过量或长期使用2020/8/24中医内科学（三）分证论治•肝气郁结症状：气滞胁痛实证症候+肝郁症候机理：肝郁气滞，疏泄不利，气阻胁络治法：疏肝理气方药：柴胡疏肝散加减：2020/8/24中医内科学•瘀血阻络症状：血瘀胁痛实证症候机理：气滞血瘀，瘀血停着，痹阻血络治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤、旋复花汤加减：2020/8/24中医内科学•湿热蕴结症状：胁肋实证症候+肝胆湿热症候机理：肝胆湿热，疏泄失常，胁络不和治法：清热利湿方药：龙胆泻肝汤加减：2020/8/24中医内科学•肝阴不足症状：胁痛虚证症候机理：精血亏虚，肝阴不足，胁络失养治法：滋阴柔肝，养血通络方药：一贯煎加减：2020/8/24中医内科学其他治法验方：1、香附10，素梗10、生姜3片、葱白5寸，肝郁气滞适用。2、当归15，白芍30，枸杞子15，生地，青皮10，枳壳10，肝阴不足适用。3、全栝楼1枚，没药3，红花3，甘草6，瘀血停着适用。4、龙胆草15，金钱草30，肝胆湿热适用。5、青皮60，玄胡150，研末，日服三次，每次6克，适于肋间神经痛。6、茵陈15，板蓝根30，龙胆草10，败酱草15，适于肝郁化热或湿热困阻7、五味子10，太子参15，首乌15，丹参15，肝肾阴虚适用。2020/8/24中医内科学脂肪肝：是肝组织脂肪积蓄过多所致的常见肝脏疾病，发病率呈上升趋势。正常肝脏中脂肪含量约占肝湿重的4%-7%，如在病因下，占10%时，即为脂肪肝，10%-25%为中度脂肪肝，25%-50%为重度脂肪肝。病因：肥胖、酒精、药物性，代谢性（糖尿病、甲亢，妊娠）表现：消化不良（恶心、厌食、腹胀等），肝去胀闷或疼痛；肝大；肝功能，血脂异常。2020/8/24中医内科学辨证治疗：痰湿阻滞——化痰祛湿，理气消积——泽泻饮气滞血瘀——行气疏肝，活血化瘀——肥气丸、鳖甲丸肝郁湿阻——理肝化痰，散结消症——肥气丸肝肾阳虚——温补肝肾，散寒消积——肥气丸消脂中药：虎杖、茵陈、山查、荷叶、泽泻、人参、大蒜、丹参、花粉、首乌、姜黄、莪术、枸杞子2020/8/24中医内科学病例1：男，37岁，94年3月23日就诊主诉：右侧胁肋部疼痛六天。现病史：患者因感冒后，于六天前觉右侧胁肋部疼痛，呈火烧样灼痛，第二天局部出现小红疹，很快变成水疱，疼痛加重，在友谊医院诊为“带状疱疹”给予VitB1、VitB12肌注，局部外搽“肽丁胺”，服“病毒灵”及止痛药，对症治疗三天，病情未得到控制，逐渐加重，水疱加多，剧痛难忍，夜不能寐，发热，纳呆，恶心，便秘，尿黄，口干，舌红苔白黄腻，脉滑数。。查体：神清，表情痛苦，面色通红，右侧胁肋红，密布水疱，带状分布。2020/8/24中医内科学病例2：男，68岁，三元里人。99年5月就诊。主诉：右胁部胀满不适，时痛1年半，加重5天。现病史：近年来工作压力沉重，饮食不节，常食辛辣、酒、肥甘，体重明显增加。近1年多来，右侧胁肋部胀满，胀痛，烦躁易怒，口干，睡眠极差，梦多，纳可，小便黄，大便结。舌红苔薄黄，脉弦滑。体查：心肺（—），腹软，肝于右肋下可及，质软，轻压痛，肝区叩击痛。无腹水。实验室检查：血脂升高。B超：脂肪肝2020/8/24中医内科学再见！