中医外科学-瘿

第九章瘿第一节概述•广义：泛指颈部的肿块•狭义：指颈前部的肿块•现代涵义：指甲状腺肿大或肿块类疾病古籍记载《三国志·魏书》：贾逵发愤生瘿，后所病稍大，自启愿欲令医割之，¨¨¨曹操劝曰：吴闻十人割瘿九人死。EmilTheodorKocher(1841---1917)瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖甲状腺的解剖与生理•甲状腺位置–甲状软骨下方，气管两旁–上极平甲状软骨–下极平第五、六气管软骨–正常甲状腺重量约30g解剖•甲状腺的被膜–甲状腺固有被膜；–甲状腺外科被膜，–两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。–手术应在此间隙内进行。解剖•甲状旁腺–紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。–上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。–分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。–甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐解剖甲状腺的血管甲状腺的血供：•甲状腺上动脉——发自颈外动脉•甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉•甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：•甲状腺上、中静脉——汇入颈内静脉•甲状腺下静脉——汇入无名静脉解剖甲状腺的血供：–甲状腺上动脉—发自颈外动脉–甲状腺下动脉—发自锁骨下动脉–甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：–甲状腺上、中静脉—汇入颈内静脉–甲状腺下静脉—汇入无名静脉甲状腺的淋巴：–沿颈内静脉排列的颈深淋巴结解剖•喉上神经–喉上神经来自迷走神经，分内支、外支•内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。•外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。解剖•喉返神经–喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓，右侧钩绕锁骨下动脉，上行于甲状腺背面的气管与食管沟内。–喉返神经与甲状腺下动脉在甲状腺侧叶下极的后方有复杂的交叉关系。–喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。解剖生理功能•甲状腺功能合成、贮存和分泌甲状腺素(T3、T4）•甲状腺素主要作用：–增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生–促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解–促进人体的生长发育及组织分化•脏腑：肝、肾•经络：任脉、督脉、足厥阴肝经、足少阴肾经与脏腑经络的关系•气瘿•肉瘿•石瘿•瘿痈瘿病的分类•患者端坐，头部略低，双手放于两膝。医者坐在对面。先望后触，先健侧后患侧。•望诊：是否对称，有无隆起，血管怒张等•触诊：肿块的位置、数目、大小、硬度、光滑度、活动度、有否压痛、边界；气管有无移位，颈部淋巴结情况。检查方法•基础代谢率•血液T3、T4、TSH•B超•X线•同位素扫描•针吸特殊检查测定基础代谢率（BMR）•基础代谢率%=（脉率+脉压）－111•±10%为正常，+20%-30%为轻度甲亢，+30%-60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢。•术前必须把BMR控制在+20%以下甲状腺肿大可分三度：Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者；Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘者。第二节气瘿•气瘿是颈部漫肿，肿块柔软无痛，可随喜怒而消长的甲状腺肿大性疾病•发病情况：常见于缺碘的山区女性发病率高于男性•西医：单纯性甲状腺肿部分地方性甲状腺肿第二节气瘿病因病机•隋·巢元方《诸病源侯论》：·气瘿之状，颈下皮宽，内结突起，膇膇然亦渐大，气结所致也。·瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之。·诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患。•饮食偏嗜•情志失调•冲任失调高原山区水源及食物中缺碘情志郁结，肝郁气滞，脾失健运，痰湿凝聚妊娠及产后肾气亏虚，冲任失养，外邪乘虚侵袭病因病机•甲状腺激素原料减少：碘–饮食、水源缺碘•甲状腺激素需要量增加：相对不足–青春期、妊娠期、哺乳期•甲状腺素生物合成和分泌障碍–食物、药物、酶、疾病–遗传/精神因素现代病因•肿物形态：–初期：逐渐肿大—弥漫性，对称性，表面平坦，质软无痛，皮色不变–日久可在一侧或两侧触到大小不等、软硬不均的结节或囊肿•吞咽时：肿块随喉和气管上下移动•一般症状：–初起时：无任何不适–较大时：可自觉沉重感、压迫感•特别症状：随喜怒而消长气瘿的诊断压迫症状：（三管一经）•气管：·一侧：气管向对侧移位或出现弯曲·两侧：气管变扁平，内腔变窄，严重时致呼吸困难•食管：吞咽有不适感。但不致食道梗阻•颈深部大静脉：颈部血液回流受阻，出现面部青紫浮肿，颈部和胸前表浅静脉曲张•喉返神经：引起声带麻痹，声音嘶哑气瘿的诊断气瘿的诊断•甲状腺功能改变：–一般甲状腺功能正常，但结节性甲状腺肿可继发甲亢。也可发生恶变，恶变率4%。•辅助检查：–超声：显示均匀对称性甲状腺肿大–X线：发现不规则的甲状腺肿及钙化结节，是否气管受压、移位或狭窄。–T3、T4，TSH辨证论治•肝郁脾虚•证候：颈部弥漫性肿大，伴四肢困乏，善太息，气短，纳呆体瘦，面色晄白。苔薄，脉弱无力。•治法：舒肝解郁，健脾益气•方药：四海舒郁丸加减•孕期及哺乳期+菟丝子、补骨脂、首乌•四海舒郁丸•组方：·海蛤粉、海带海藻、海螵蛸·昆布、青木香、陈皮•简记：藻（找）昆布，蛸（削）木皮，蛤（割）海带辨证论治•肝郁肾虚•证候：颈部肿块皮宽质软，伴有神情呆滞，倦怠畏寒，行动迟缓，肢冷，性欲下降。舌淡，脉沉细。•治法：舒肝补肾调摄冲任•方药：四海舒郁丸合右归饮加减•黄药子•性味：苦、平•功能：凉血降火，解毒消瘿•主治：治吐血，衄血，喉痹，瘿气，疮痈瘰疬•用法：15g，水煎，每日2次单方⑴因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；⑵胸骨后甲状腺肿；⑶巨大甲状腺肿影响生活和工作者；⑷结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑸结节性甲状腺肿疑有恶变者。外治（手术）气瘿气瘿•青春期和妊娠期的生理性甲状腺肿，无需治疗，食用含碘丰富的食物。•弥漫性单纯性甲状腺肿，可给予小剂量甲状腺素，以抑制内源性TSH的分泌，补充内生甲状腺素的不足，从而达到缓解甲状腺增大的目的。3~6个月为一个疗程。西医治疗第二节肉瘿•肉瘿是甲状腺的良性肿瘤，约占甲状腺疾病的60%。•相当于西医的甲状腺腺瘤（囊肿）•特点：颈前喉结一侧或两侧结块，柔韧而圆，如肉之团，能随吞咽动作上下移动，发展缓慢。好发于中青年女性。第二节肉瘿第二节肉瘿第二节肉瘿病因病机•中医：忧思郁怒，气滞、痰浊、淤血凝结而成。•西医：病因目前暂不清楚，有学者认为，甲状腺腺瘤是由甲状腺内残存的胚胎细胞发展而形成•与促甲状腺素的刺激及缺碘、摄入致甲状腺肿物质等因素有关。•甲状腺内残存的胚胎细胞发展而形成。现代医学•多发于中青年女性，20~40岁。•肿块：一侧或两侧，柔韧而圆，表面光滑，能随吞咽动作上下移动，生长缓慢。•初期无明显症状•有时可因囊内出血，肿瘤在短期内迅速增大，局部出现胀痛•压迫症状：•甲状腺功能改变：可伴有甲亢症状（20%）有恶变可能10%。•同位素扫描呈温结节诊断正常甲状腺静态显像甲状腺摄锝功能增强甲状腺摄锝功能低下•内治•外治•手术疗法辨证论治内治•气滞痰凝•证候：颈部肿块不红、不热、不痛，随吞咽动作上下移动，可有呼吸不畅，或吞咽不利，一般无明显全身症状。苔薄腻，脉弦滑。•治法：理气解郁化痰软坚•方药：逍遥散合海藻玉壶汤加减内治•气阴两虚•证候：颈部肿块柔韧，常伴有性情急燥，易怒，怕热，易汗，口苦，心悸，失眠，多梦，手颤，善食，消瘦，月经不调。舌红，苔薄，脉弦。•治法：益气养阴软坚散结•方药：生脉散合海藻玉壶汤加减海藻昆布海带—化痰软坚青皮陈皮—疏肝理气当归川芎独活—活血通络半夏贝母连翘—散结消肿甘草—调和诸药共同起到化痰软坚，行气活血的作用海藻玉壶汤•其中海藻与甘草本是反药，但现代医学研究证明，海藻为钙性药物，不溶于水，甘草含有皂素，能使不溶于水的钙性物质溶于水。故二者合用能增加疗效。•常用于肉瘿肿块＜3cm，病程在一年以内者。海藻玉壶汤加减法•囊内出血迅速增大+赤芍•胸闷不舒急燥声哑+香附川楝子郁金桔梗•手足及眼球震颤+白芍石决明钩藤桑椹•多食易饥+知母生石膏黄芩•消瘦乏力+党参黄芪白术山药丹参•月经不调+熟地首乌菟丝子肉苁蓉益母草海藻玉壶汤•阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散•乌梅与甘遂2：1，共研细末，醋调外用。外治•多发结节的肉瘿•伴有甲状腺功能亢进者•内服药物治疗三个月无改善者•近期增长较快，有恶变可能者手术疗法名医经验•疏肝理气、化痰活血法•处方以柴胡、当归、赤芍药、山慈姑、桃仁、丹参、象贝母、三棱、莪术、制半夏、海藻等名医经验•艾儒棣，男，1944年生，重庆市人，成都中医药大学附属医院教授、主任医师、博士生导师。名医经验•根据“无痰不成块”、“百病皆由痰作祟”理论,从痰入手治疗本病,但艾教授认为痰之生,由于液不化;而液之结,由于气不化,故必查其所因之气,而后可治其所因之痰,因于火则当治火,因于气则当调理气机,是为治痰之本。•治则:疏肝行气,化痰散结。•方用四逆散合二陈汤加减,药用:柴胡10g,白芍20g,陈皮15g,香附15g,郁金15g,法半夏8g,茯苓15g,夏枯草20g,白芥子15g,淡昆布15g,淡海藻15g,山慈姑6g,合欢皮20g,益母草15g,甘草3g。第四节瘿痈•瘿痈是颈靥部炎症性疾患•相当于西医的急性甲状腺炎•特点：–结喉两侧结块，肿胀，灼热，疼痛，急性发病。风温风火客于肺胃肝郁胃热积热上壅气血痰热凝滞结喉瘿痈病因病机•多发生于中年女性，起病前多有上感史•急性发病，颈部结节，红肿热痛，甚则波及耳后及枕部，化脓后有波动感•大者可有压迫症状•伴有恶寒、高热、口渴、咽干等症状•实验室白细胞总数及中性粒细胞增高诊断•内治•外治辨证论治内治•风热痰凝（急性）•证候：局部结块疼痛明显，伴恶寒、发热、口渴、咽干、头痛。苔薄黄，脉浮数或滑数。•治法：疏风清热化痰•方药：牛蒡解肌汤加减内治•气滞痰凝（亚急性）•证候：肿块坚实，轻度作胀，重按才感疼痛，其痛常反射到后枕部，或有喉间梗塞感，痰多，一般无全身症状。苔黄腻，脉弦滑。•治法：疏肝理气化痰散结•方药：柴胡清肝汤加丹参莪术赤芍等•初期：箍围消肿金黄散四黄散双柏散•成脓期：循经切开引流，八二丹药线引流，金黄膏外敷。•脓尽：生肌散红油膏外治甲状腺炎分类•急性甲状腺炎•亚急性甲状腺炎•慢性淋巴性甲状腺炎•慢性纤维性甲状腺炎急性甲状腺炎•化脓菌感染（金葡菌、链球菌等）•起病急，突发高热、寒战、头痛、颈部疼痛并向耳枕部放射，局部红肿热痛，化脓后有波动感。•血白细胞及中性粒细胞比例升高。一般甲状腺功能正常。•早期适当应用抗生素治疗亚急性甲状腺炎•原因尚不明，与病毒感染有关。也有人认为与遗传因素有关。•多夏季发病多见于中年女性，•起病前1~2周有上呼吸道感染史•甲状腺肿胀、质硬、疼痛向颌下、耳后或颈部放射，吞咽困难。•伴发热、恶寒、乏力、纳呆等状•早期甲状腺功能亢进，中期减退病后1周内因部分滤泡破坏可表现基础代谢率略高，但甲状腺摄碘率显著降低。•实验室检查：血沉增快，血常规正常•治疗用糖皮质激素。强的松10mg/次，3次/日，连用1周后每周递减5mg/d，疗程为1~2个月。•抗生素治疗无效。禁忌手术。亚急性甲状腺炎慢性甲状腺炎（桥本氏病）–30-50岁女性多见–甲状腺弥漫性、对称性、无痛性肿大、质较硬，表面光滑，多伴功能减退–基础代谢率降低、吸碘功能下降–抗甲状腺抗体多阳性–诊断困难时，可行细针穿刺活检确诊慢性纤维性甲状腺炎•原因不明，可能与纤维化疾病有关。少见•男女比例1：3，以30-60岁多见。•起病缓慢，部分有疼痛，甲状腺大小正常或轻、中度肿大，单侧或双侧肿块，坚硬如石，常被误诊为甲状腺癌，但局部淋巴结无肿大。•引起周围器官的压迫症状。•偶有甲减，扫描病灶部位多为冷结节。•治疗：可用肾上腺皮质激素，但疗效不肯定。有压迫症状需手术切除。第五节石瘿•石瘿是指颈靥部结块坚硬如石，不可移动的恶性肿瘤•相当于西医的甲状腺癌•特点–甲状腺单侧或双侧肿块，坚硬如石，高低不平，不能随吞咽动作上下移动。病因病机情志内伤，肝脾气逆，痰湿内生，