GMFM粗大运动评估表

xxx残疾人联合会1GMFM粗大运动评估表姓名：性别：出生年月：医院诊断：并发症：项目得分仰卧//////1、头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部2、手放在中线位，双手合拢3、抬头45°4、屈曲右侧髋、膝关节5、屈曲左侧髋、膝关节6、伸出右手，越过中线7、伸出左手，越过中线8、从右侧翻身到俯卧位9、从左侧翻身到俯卧位小计俯卧10、抬头向上11、直臂支撑，抬头，抬起胸部12、右前臂支撑，左臂伸直向前13、左前臂支撑，右臂伸直向前14、从右侧翻身到仰卧位15、从左侧翻身到仰卧位16、用上肢向右水平转动90°17、用上肢向左水平转动90°小计坐位18、抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线19、向右侧翻身到坐位20、向左侧翻身到坐位21、检查者支撑背部，保持头直立3秒钟22、检查者支撑背部，保持头直立在中线位10秒钟23、双臂撑地坐，保持5秒钟24、双臂游离坐，保持3秒钟25、前倾，拾起玩具后恢复到坐位，不用手支撑26、触到放在后方45°的玩具后恢复坐位（右）27、触到放在后方45°的玩具后恢复坐位（左）28、右侧坐，双臂游离，保持5秒钟29、左侧坐，双臂游离，保持5秒钟30、从坐位向右侧转到四点跪位31、从坐位向左侧转到四点跪位32、从坐位慢慢恢复到仰卧位33、不用双臂协助，向左右转动90°xxx残疾人联合会234、坐在小凳上，不需要任何帮助，保持10秒35、从站位到坐在小凳上36、从地上坐在小凳上37、从地上坐在高凳上小计爬和跪38、俯卧位，向前爬行5米39、手膝负重，保持四点跪位10秒钟40、从四点跪位到坐位，不用手协助41、从俯卧位到四点跪位，手膝负重42、四点跪位，右臂前伸，手比肩高43、四点跪位，左臂前伸，手比肩高44、爬行或拖行2米45、交替爬行2米46、用手和膝/脚爬上4级台阶47、用手和膝/脚后退爬下4级台阶48、用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10秒钟49、用手臂协助从直跪位到右膝半跪，双手放开，保持10秒钟50、双手协助从直跪位到左膝半跪，双手放开，保持10秒钟51、双膝行走10步，双手游离小计站立52、从地上扶着高凳站起53、站立，双手游离3秒钟54、一手扶着高凳，抬起右脚3秒钟55、一手扶着高凳，抬起左脚3秒钟56、站立，双手游离57、站立，双手游离，抬起右脚10秒钟58、站立，双手游离，抬起左脚10秒钟59、从坐在小凳上到站立，不用手协助60、从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助61、从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助62、从站立慢慢坐回到地上，不用手协助63、从站立位蹲下，不用手协助64、从地上拾起物品后恢复到站立小计走跑跳65、双手扶着高凳，向右侧行5步66、双手扶着高凳，向左侧行5步67、双手扶持，前行10步xxx残疾人联合会368、单手扶持，前行10步69、不用扶持，前行10步70、前行10步，停下，转身180°，走回71、退行10步72、双手携带物品，前行10步73、在20厘米宽的平行线中连续行走10步74、在2厘米宽的直线中连续行走10步75、右脚先行，跨过平膝高的障碍76、左脚先行，跨过平膝高的障碍77、向前跑5米，停下，跑回78、右脚踢球79、左脚踢球80、双脚同时离地跳5厘米高81、双脚同时向前跳30厘米高82、在直径60厘米的圆圈内，右脚跳10次83、在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10次84、单手扶椅，上4级台阶，一步一级85、单手扶椅，下4级台阶，一步一级86、不用扶椅，上4级台阶，一步一级87、不用扶椅，下4级台阶，一步一级88、双脚同时，从15厘米高的台阶上跳下小计评语：评估人：日期：评语：评估人：日期：评语：评估人：日期：xxx残疾人联合会4该表分为5个部分，涉及卧位和翻身、坐位、爬和跪、站立、走、跑、跳，每个项目有若干内容，共计88项。平分采用4级记分评定：0分：完全不能做；1分：开始做（完成不到10%）；2分：部分完成（完成10%~99%）3分：全部完成。5部分总分为264分，各部分记分方式以完成所属项目百分比记分。项目得分（百分比）A卧位和翻身B坐位C爬和跪D站立E走跑跳项目总分/51*100=%项目总分/60*100=%项目总分/42*100=%项目总分/39*100=%项目总分/72*100=%