糖尿病足

糖尿病足病变王鹏华天津医科大学代谢病医院概述糖尿病足是糖尿病患者因神经病变和/或因下肢缺血造成的足部组织病理状态，主要临床表现为足溃疡与坏疽，常合并感染。是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一。糖尿病足流行病学资料西方国家5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡,1%的糖尿病患者截肢.糖尿病足是许多国家截肢首位原因.美国每年实施60000例非创伤性下肢手术中，50%为糖尿病患者.糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍糖尿病足流行病学资料美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上.在发达国家，糖尿病足溃疡初步治愈的耗费估计在０.7－1.0万美元，其相关的截肢费用达到2.5－4.3万美元。我科初期治愈糖尿病足溃疡的平均费用1.5－3.0万元人民币，截肢平均费用2.0－4.0万元人民币。因此糖尿病足也是一个重要的经济问题。中国糖尿病足现状目前还没有全国性的糖尿病足的患病率调查资料估计，中国大城市住院糖尿病患者中，约有2%–4%患者是因糖尿病足入院，驻院糖尿病患者的截肢率﹝趾﹞约在1%±2004年在全国部分（14）省市；糖尿病足与下肢血管病变的调查，共634例，平均年龄65.7±11.0岁。糖尿病平均病程115.98±90.33月。结果发现在溃疡病变中，缺血性占20.51%，神经性占19.10%，混合性占60.39%。在足溃疡患者中，坏疽占18.36%（足趾坏疽占88.07%，踝部坏疽占9.17%，小腿坏疽占2.75%）中国糖尿病足现状我院自2000年1月到2005年6月住院的糖尿病足溃疡患者共例。平均年龄67.15±14.36岁，男性61%，女性39%。平均糖尿病病程8.71±6.22年。占同期糖尿病住院患者的%。其中单纯性神经性溃疡占%，神经性缺血性溃疡占%，截肢（趾）率占%。足趾截趾占%。ABI＜0.5占%。截肢（趾）的主要原因坏疽重度的缺血或难以控制的感染骨髓炎，骨坏死缺血，感染，坏疽同时存在糖尿病足的病理生理学神经病变血管病变感染糖尿病小血管病变小范围坏疽血栓形成伴大血管阻塞步态改变骨骼改变皮肤萎缩广泛坏疽新持重点畸型足感染溃疡血管病变神经病变大血管病变运动神经病变感觉神经病变自主神经病变皮肤出汗减少感染中等范围坏疽无痛性创伤机械、化学损伤温度改变肌肉萎缩溃疡皮肤干裂破损动静脉短路糖尿病足的危险因素糖尿病病程超过10年高龄独居高血糖未得到控制合并心血管病变,脑卒中合并肾脏、眼底病变以往有截肢,溃疡史经济情况较差病人顺应性差足部溃疡–局部危险因素周围血管病变(包括静脉病变)神经病变足部畸形,关节僵硬夏科氏(Charcot)足皮肤及趾甲病变(胼胝,鸡眼,水疱,癣)不恰当的修脚(创伤)鞋子不合适肢体活动障碍水肿行走姿势异常糖尿病足的临床表现皮肤搔痒，无汗,干燥皲裂,颜色变深伴有色素沉着。肢端凉，或浮肿。肢端感觉异常，包括刺痛、灼痛、麻木，以及感觉迟钝或丧失，可出现脚踩棉絮感。常有鸭步行走。肢端肌肉营养不良，萎缩，张力差，易出现韧带损伤及骨质破坏，深浅反射迟钝或消失．可出现足部骨骼变形及Charcot关节肢端动脉搏动减弱或消失，间歇跛行．足部皮肤形成胼胝,水泡、血泡、糜烂、溃疡，出现足的坏疽和坏死．糖尿病足病变的临床检查临床检查仪器检查形态及畸形脚趾畸形跖骨头凸出拇外翻Charcot畸形胼胝足部X光检查感觉功能检查振动觉检查(128Hz音叉)热本体感觉触觉(10g纤维尼龙导丝)生物振动阈值测定热阈值测定运动功能检查肌肉无力、萎缩肌腱反射电生理检查自主神经功能检查出汗减少、胼胝形成、脚热,足背静脉扩张定量的出汗检查皮肤温度的热录检查血管状态足动脉搏动、皮肤颜色(苍白)、足部温度、水肿无创伤性Doppler检查TcPo2糖尿病足的检查1.踝肱指数测定：方法：足背或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：0.9中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：0.3足坏疽糖尿病足的检查2.下肢血管彩色多谱勒检查：血管腔狭窄血流量加速度/减速度早期病变：25%35%1.2--1.4轻度病变：25%--50%35%--50%1.4--1.6中度病变：50%--75%50%--70%1.6--1.8重度病变：75%70%1.8or0糖尿病足的实验室检查血液流变学检查全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度,红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤维蛋白原含量上升↑凝血三项和D-二聚体足压检测足压计足底半定量测压糖尿病足的诊断糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足。糖尿病足的鉴别:＜区别痛疼的性质＞间歇性跛行和腰椎、膝关节、跟骨退行病变性疾病的鉴别足关节病变和痛风的鉴别预防糖尿病足病变-多学科的协作糖尿病专科护士—糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制.多学科合作糖尿病足的预防措施糖尿病人的教育和自我监测；戒烟；指导患者进行足部护理:如控制洗脚的水温,选择合适的鞋和鞋垫消除或控制已知的危险因素；严格控制血糖定期检查糖尿病足的内科治疗糖尿病周围神经病变的治疗：糖尿病周围血管病变的治疗：严格控制血糖、血脂、血压、状态纠正高凝严格控制感染。关于疼痛神经性血管性神经血管性心因性疼痛综合症:有明显的情感抑郁,焦虑,失眠等治疗周围神经血管病变:保持疼痛部位的功能活动非常重要，尤间歇性跛行预防营养性,废用性组织萎缩和关节僵硬的发生心理因素治疗:焦虑,抑郁神经病变性切割样疼痛可能有效的药物治疗药物治疗:抗惊厥药苯妥英钠300ug/d卡马西平200-1200mg/d抗抑郁药氯硝基安定1-10ug/d阿米替林或去甲丙咪嗪10-25mg/d睡前服用非阿片类阵痛药:对轻-中度疼痛有效阿片类阵痛药糖尿病足溃疡分类系统0级：有发生足溃疡危险因素存在,但无溃疡；1级：皮肤表面溃疡,无感染；2级：较深的溃疡,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染；3级：深部感染,伴有骨组织病变或脓肿，4级：局限性坏疽(趾,足跟,前足背)；5级：大部分或全足坏疽。Wagner分级系统TEXAS分级分期分级0高危足溃疡病史1全皮层溃疡2溃疡深达肌腱3溃疡累及骨关节分期A无感染无缺血B感染的溃疡C缺血的溃疡D感染缺血同存的溃疡分级系统的意义PEDIS系统血液灌注正常，中度和临床严重的缺血范围面积深度表浅溃疡，累及软组织，累及骨感染无，表浅，累及软组织，骨和节等感觉神经正常，异常ADA糖尿病足溃疡分类系统分级1危险因素2表浅皮肤3肌肉，肌腱4深及骨5并发症感染缺血坏疽S(AD)SAD伤口分类系统Grade范围深度脓肿动脉神经0皮肤皮肤（无溃疡或溃疡已经愈合）无足背和胫后动脉容易被扪及无1＜1平方厘米表浅（皮肤和皮下组织）轻度足背和胫后动脉减弱轻度21-3平方厘米累及肌腱、软组织、关节囊比较常见脉搏消失显著3＞3平方厘米累及骨和关节腔骨髓炎坏疽夏柯氏关节Treece,et,diabetic.2004溃疡的类型神经性溃疡缺血性溃疡伴神经性溃疡溃疡合并感染压力性溃疡神经性溃疡多出现在脚趾尖及跖骨头掌面,常先形成胼胝．胼胝下可发生一系列病理变化造成溃疡常无疼痛,足疼痛提示溃疡感染或神经过敏，皮肤温度正常或稍高．神经缺血性溃疡好发于足边缘侧溃疡创面稀疏灰色肉芽组织或有浅黄色组织，溃疡周围皮肤可有红晕或暗紫溃疡创面即使严重感染时，皮肤温度仍低神经性足溃疡的处理适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合制动处理的关键是要减轻原发病变造成的压力可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力缺血溃疡的处理血运的重建是首位的、最重要的溃疡创面的处理易谨慎小心,清创（种类）采用“蚕食性清创法”，（对肌腱、骨组织的原则）合并感染的治疗：抗菌素的应用早期、广谱联合、疗程够长、甚至一直到伤口痊愈当溃疡有肉芽组织且转为清洁伤口时,则根据伤口拭子或培养结果来决定是否应用抗菌素减压治疗措施去除引起胼胝原因畸形的矫形适合的鞋袜，保护性支具高压部位注射液体硅油，可增加足底厚度，降低压力（2年随访经验认为需要定期注射，否则疗效降低）促进伤口愈合的措施主要措施控制感染严重血供障碍者需血管重建严格的血糖控制减压维持伤口愈合所需的湿润环境合理的外科治疗辅助措施人工组织及敷料生长因子高压氧真空辅助治疗幼虫治疗中药足溃疡合并感染特点肉芽组织转为无光泽，灰色分泌物明显增多水肿、扩散、加重产生疼痛感产生恶臭周围组织出现红肿或加重糖尿病足神经性溃疡较缺血性溃疡更易发生感染缺血性溃疡清创需注意：蚕食样清创易在抗生素控制局限感染后如有脓肿（波动感）易在抗生素治疗同时抗生素应用原则（1）对存在感染征象的溃疡如何选择抗生素？*经验性选用抗生素*抗生素的选择要结合细菌培养及药敏结果，细菌培养﹢药敏结果和临床效果不一致时，应以临床为主表浅的感染要考虑阳性菌的治疗深部组织的感染要考虑混合菌的感染，恶臭-厌氧菌对严重的进展迅速、体质较弱的患者要联合抗生素（2）糖尿病足清洁溃疡是否需要抗生素？在没有感染征象时，存在周围血管病变，溃疡拭子阳性的患者接受抗生素抗生素应用当感染已控制，有肉芽组织生长，转为清洁溃疡而细菌培养阴性者可停用抗生素．仍有严重缺血ABI0.5也可以口服抗生素至4-12周应用抗生素时应考虑肝肾功能的情况长期应用抗生素是明智的吗?有些患者担心长期应用抗生素．但是，如果糖尿病足溃疡发展为严重的腿部感染是存在高度截肢危险的，那么这就是为什么糖尿病患者通常比没有糖尿病的患者早期和长期应用抗生素的原因．坏疽胼胝患者刘广明，男，65岁，左足底破溃伴足背部红肿2月入院。3月前足底溃疡部位存在胼胝未予治疗，2月前出现左足底溃破伴足背部红肿，曾在外院给于抗炎治疗，病情加重转入我院。血糖：18.2mmol/L，白细胞14.2×１０９／L，中性89%，Hb75g/L,ALB25g/L,10g纤维导丝双足浅感觉缺失，双足背动脉可及，左侧弱于右侧。双下肢血管多普勒左侧腘动脉以下狭窄２０％，右侧腘动脉以下狭窄２５％。分析胼胝是人的皮肤组织对外部压力效应。胼胝常发生于足底压力增高区胼胝常发生足部血运良好的病人胼胝下常存在出血、感染、坏死、溃疡胝胝下感染不易被发现，常被患者及医护人员低估及时清除胼胝有利于发现病变及促进病变愈合积极的抗感染治疗可避免发生严重的后果，因为感染是截肢的最常见的原因轻视小的溃疡的存在将酿成大祸溃疡愈合后，对过度角化的部位要予以相应的保护注意点胼胝下的感染不易发现（缺乏疼痛）常被低估糖尿病足的感染常无典型的症状、体征神经性骨关节病变（Charcotfoot夏科氏足）楫前进，男，47岁，主因“发现血糖升高12年，左足第4趾破溃2天”入院。（左足第4趾因穿鞋磨破）有高血压病史。查体：BP140/80mmHg，胫前，胫后，足背动脉搏动有力。10g纤维导丝示浅感觉减弱，音叉实验示震动觉减弱。检查：TP56.9g/LAlb28.8g/LGGT67.0U/LAKP151.8U/LCRE106.3μmol/LCHO6.5mmol/LLDL4.8mmol/L24h尿TP3.93gUMA＞300mg诊断：2型糖尿病合并1）糖尿病足Ⅳ级（TEXAS4级D期）2）夏科关节3）双下肢闭塞性动脉硬化症4）周围神经病变5)糖尿病肾病Ⅳ期6）高血压病1级病例分析神经性骨关节病变是糖尿病神经病变的一个特殊病种神经性骨关节病变也称为夏科氏关节病变早期没有特征性改变，到晚期出现红、肿、热，常和感染相混淆X光表现为跗骨的破坏,跖骨骨折，