脑出血的观察与护理

脑出血的观察与护理概述是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血好发于50－70岁的中老年人急性期病死率为30%～40%。与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关2病因高血压和动脉粥样硬颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎血液病等3高血压脑微动脉瘤脑小动脉痉挛破裂、出血远端脑组织缺氧坏死出血、水肿易出血因素脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤发病机制4临床表现高血压病史多在活动状态下急性发病,迅速进展有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征5临床表现壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲出血灶在优势半球，可伴有失语6临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡。7临床表现脑桥出血小量出血：交叉性瘫痪、凝视瘫肢大量出血：常破入第四脑室昏迷死亡8临床表现小脑出血枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。9临床表现脑室出血：原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5cm内出血破入脑室者。轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（＋），酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。10并发症近期并发症：①术后再出血：进一步加重神经功能缺损，可致昏迷不醒，随时危及生命。②术后脑水肿：一般3-5天脑水肿达高峰，持续两周甚至更长，随时颅内高压急剧增高，致脑疝形成、神经功能缺损更严重，甚至危及生命。11并发症③应激性溃疡，可出现消化道出血，胃肠功能紊乱、甚至出现胃肠道麻痹，肠梗阻、肠道感染等。亦可出现多器官功能不全，危及生命。④感染：可出现肺部、泌尿系、皮肤、肠道等处的感染，感染加重可能无法控制，出现感染性休克、败血症等，危及生命，感染可迁延不愈延长病程。12并发症⑤继发性癫痫：随时可能因脑出血后神经细胞异常放电，脑功能紊乱，出现癫痫发作，发作时可致气道痉挛、痰堵、窒息等风险。⑥电解质及酸碱平衡紊乱，脑出血后可致抗利尿激素分泌失调，出现中枢性低钠或高钠血症，脑耗盐综合征，严重时可致脑桥中央髓鞘溶解症。13并发症⑦中枢性高热：脑出血可致体温调节中枢受损，出现中枢性高热，术后血肿吸收、感染等因素亦可引起发热。⑧脑出血后可出现脑心综合征，心功能失代偿，出现心衰，或并发急性心肌梗死、猝死、心律失常等，严重时危及生命。14并发症⑨脑出血后，神经功能可出现缺损，出血周围的脑细胞可因水肿压迫、或相对缺血出现严重的神经功能缺损，亦可出现脑梗死，加重病情，危及生命。⑩术后卧床，随时可能出现下肢深静脉血栓形成或肺栓塞、脑栓塞等，一旦出现，随时危及生命。15并发症远期并发症：①脑出血后可遗留不同程度的后遗症，神经功能缺损，可表现为：偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍或失语、吞咽障碍可致误吸及呛咳，肢体痉挛畸形、共济失调等16并发症②术后脑积水、脑脊液漏、脑脊液循环障碍，严重时可能需再次行脑室腹腔引流、脑室外引流等手术。③可出现血管性痴呆、卒中后抑郁、精神障碍、睡眠障碍、血管性头痛等，严重影响生活质量。17并发症④脑出血后期康复期时间较长，仍可能出现脑出血再发，或再发其它部位脑出血。⑤脑出血恢复期仍可能随时出现继发性癫痫。18辅助检查常规检查：血尿常规、血糖、肾功等头部CT：发病后立即出现高密度影,并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性血管造影：寻找出血原因19诊断要点病史+急性起病+症状+脑CT20治疗急性期治疗原则:防止进一步出血降低颅内压,控制脑水肿维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗：促进神经机能恢复21治疗1.就地治疗,安静卧床,如需搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有:20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.调控血压：可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症22治疗手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或有脑疝迹象的；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水23主要护理诊断疼痛：头痛与出血性脑血管病致颅内压增高有关急性意识障碍与脑出血有关躯体移动障碍与脑血管破裂形成的血肿使锥体束受损导致肢体瘫痪有关潜在并发症：脑疝、上消化道出血24护理措施避免颅内压升高1.绝对卧床休息4～6周,避免搬动,保持环境安静2.避免各种刺激，并限制亲友探视3.患者取侧卧位、颈部抬高15－30°，以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅4.头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5.各项诊疗操作（吸痰、鼻饲、导尿等）时需动作轻柔6.避免患者剧咳、打喷嚏、躁动或用力排便25护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化T：发病后迅速出现高热--体温调节中枢受损，应物理降温、吸氧，减少脑耗氧量体温逐渐升高并呈弛张热---感染体温下降或不升---病情危重R：早期呼吸深而慢如呼吸快而不规则或呈潮式呼吸—呼吸中枢严重受损呼吸停止—先检查是否痰液阻塞，并迅速排除26护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变化P、BP：早期血压代偿性升高，脉搏缓慢而充实如血压、脉搏大幅度变化，血压急剧下降—延髓血管中枢受损，病情危重。27护理措施观察病情:生命体征、意识和瞳孔的变意识：意识障碍进行性加重—颅内有进行性出血瞳孔：两侧瞳孔针尖般缩小—脑桥出血两侧瞳孔明显不等大—脑疝早期31护理措施脑疝观察：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包保持呼吸道通畅避免引起颅内压增高的各种因素32护理措施饮食急性脑出血病人在发病24-48小时内禁食此后开始流质饮食昏迷或消化道出血者放置胃管保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入一般每日不超过1500～2000ml（尿量+500ml）33护理措施用药护理脱水剂:20%甘露醇250ml（30分钟内滴注完成），限制每天液体摄入量（一般禁食病人以尿量加500ml液体为宜）降压药:根据血压情况调整滴数,血压不能过低34护理措施皮肤护理1向家属解释发生压疮的危险因素，协调做好预防皮肤损伤的措施。2每1－2小时给病人变换体位，操作过程中避免拖、拉、推等动作。3受压部位给予局部按摩，用软枕或棉垫垫于骨突受压处。4勤换尿垫，保持皮肤清洁，被褥平整干燥。5给高蛋白、高维生素、高热量且营养丰富饮食，以增强机体抵抗力。6感觉减退的病人注意避免温度过高或过低的物体，避免烫伤、冻伤35保健指导告知积极治疗原发病对防止再次发生出血性脑血管疾病的重要性避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态教会病人家属测量血压饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒36危重病病例讨论1、分析救治、护理过程的得失2、总结护理经验3、交流交接过程中存在的问题，提出解决办法。34病历简介患者高凤娥，女，60岁于2016-03-1414:39以“突发意识障碍伴恶心呕吐1小时”为主诉急诊接入我科。患者1小时前打牌过程中突然出现意识障碍，呼之不应，伴有呕吐，家人拨打“120”，我院急诊科接入。35病历简介入院后查头颅CT示：左侧外囊区脑出血，急诊予以静推立止血1KU，奥美拉唑40mg，速尿20mg，静滴醒脑静20ml，请外一科会诊后，收入ICU病房，发病来意识昏迷，大小便无失禁。36病历简介平素有高血压病史十余年，未服用降压药，2年前行双侧肾囊肿引流术。入院测T:35.0℃P:80次/分R:19次/分BP:195/120mmHg神志昏迷，平车入科，被动体位，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双眼左侧凝视，口唇无紫绀，伸舌不能配合。37病历简介颈稍强直，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少量湿性啰音，剑突下压痛无反跳痛无法配合，脊柱呈生理弯曲，关节活动好，右侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，右侧肢体肌力0级，右下肢巴氏征阳性，左下肢巴氏征未引出。查颅脑CT：左侧外囊脑出血38病历简介初步诊断1.左侧外囊脑出血2.高血压3级3.吸入性肺炎于2016年03月14日22:05在全麻下行“去骨瓣减压+颅内血肿清除术”，术毕由手术室平车转入ICU。测T：36.0℃,P：74次/分,R：21次/分,BP：116/84mmHg,指脉氧为99%。39病历简介患者呈麻醉未清醒状态，疼痛刺激肢体无反应，查体不合作。头部术区敷料清洁固定，留置头皮下引流管一根，留置血肿腔引流管一根，均固定通畅，引流液呈暗红色。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。40病历简介2016年03月15日01:30患者间断呕吐胃内容物，查双侧瞳孔散大固定，左侧瞳孔直径约为7.0mm，右侧瞳孔直径约为6.0mm，对光反射均消失。可疑颅内出血增加，告知患者家属，急行头颅CT平扫，结果示：左侧颞叶及外囊处脑出血，出血量大。左侧侧脑室受压，中线稍右移。41病历简介2016年03月15日06时患者出现血压下降，急予快速补液，血管活性药物应用，维持血压。患者自主呼吸渐消失。立即给予气管插管，呼吸机支持呼吸。心率波动明显，时快时慢。体温高，38.7℃，考虑中枢性高热，予物理降温。42病历简介2016年03月15日17:15患者病情未见好转，家属表示要求放弃治疗，自动出院。已将患者目前病情及预后、出院途中、出院后存在的相关风险及事项告知患者家属，家属仍表示要求出院。经原科室主管医师同意，予办理签字出院手续。43