张茂：严重创伤大出血的早期处理(2013欧洲指南解读)

张茂浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所严重创伤大出血的早期处理——2013严重创伤出血和凝血病处理的欧洲指南一、背景创伤是当今世界面临的一个普遍问题！2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。创伤死亡的三大主要原因大出血严重颅脑损伤脓毒症/多脏器功能衰竭早期}后期其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！Injury,2009,40(9):907–911.创伤大出血死亡三联征严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！Injury,Int.J.CareInjured(2007)38,298—304创伤性凝血病对预后有着重要的影响Injury,Int.J.CareInjured(2007)38,298—304NilesSE,etal.JTrauma,2008,64(6):1459-1463.入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍严重创伤大出血处理的欧洲指南•2007年•2010年•2013年STOPtheBleedingCampaign—2013SearchforpatientsatriskofcoagulopathicbleedingTreatbleedingandcoagulopathyassoonastheydevelopObservetheresponsetointerventionsPreventsecondarybleedingandcoagulopathyCriticalCare2013,17:R76严重创伤大出血规范处理的内容I.InitialresuscitationandpreventionoffurtherbleedingII.DiagnosisandmonitoringofbleedingIII.TissueoxygenationfluidandhypothermiaV.ManagementofbleedingandcoagulationIV.RapidcontrolofbleedingVI.Treatmentpathway二、早期复苏和防止进一步出血•R1:对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间（1A）•R2:开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（1B)•R3:对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量(1C)WorldJSurg(2007)31:1507–1511超过50%的创伤死亡发生在伤后24h内止血带是控制大出血最简单有效的措施JTrauma.2012;72:86–93.JTrauma.2008;64:S28–S37院前使用止血带可以有效控制出血伴有出血的TBI不宜过度通气的机制•减少静脉回流，导致低血压、心血管衰竭•谷氨酸的释放，神经功能损伤•低碳酸血症，细胞凋亡，加重原有损伤三、诊断和监测出血R4:临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度(1C)R5:对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，应立即采取控制出血的措施(1B)R6:对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估(1B)•R4:临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度(1C)CriticalCare2013,17:R7622AmSurg.1992Oct;58(10):622-6.JTrauma.2002;53:446–45123R6:对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估(1B)出血源头出血程度R7R8R9R10R11R1224R7：对于怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（FAST/CT）以明确有无胸腹腔游离液体（1B)R8：对于存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施（1A)R9：对于血流动力学稳定的患者，推荐使用CT进行进一步的评估（1B)明确出血的源头ImagingInterventionFurtherassessmentFAST评估对严重创伤有较好的诊断价值ChiLT.IntJEmergMed,2008,1:183–187FAST评估缩短术前和住院时间，减少CT检查、并发症和费用LawrenceAM.AnnEmergMed,2006,48:227-235.JTrauma.2012;72:553–559.WBCT对创伤患者病死率的影响29出血程度的评估•R10：不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评估出血程度的独立实验室指标（1B)•R11：推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、检测出血和休克程度的敏感指标（1B)•R12：推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和联合检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、纤维蛋白原和血小板（1C)。推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗（1C)。•R10：不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评估出血程度的独立实验室指标（1B)容易受到复苏策略的影响（静脉输注液体或浓缩红细胞）失血早期患者Hct可保持正常（代偿需要时间）AmJEmergMed.1998Mar;16(2):150-3•R11：推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、检测出血和休克程度的敏感指标（1B)Anesthesiology.2012Dec;117(6):1276-88•R12.1：推荐常规评估创伤后的凝血病，包括早期、重复、和联合检测凝血酶原时间（PT)、部分凝血活酶时间（APTT)、纤维蛋白原和血小板（1C)。•R12.2:推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血病的特征和指导止血治疗（1C)。2010版推荐为（2C)中华创伤杂志,2011,27(12)：1115-1117.中华创伤杂志,2013,29(1)：10-14.四、重视组织氧合、输液和低体温•R13.1：对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C)JTrauma.2008;64:280–285•R13.2：对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的失血性休克患者，应该维持平均动脉压≥80mmHg（1C)Injury,Int.J.CareInjured43(2012)1833–1837Neurosurgery.2013Mar;72Suppl2:84-92Theacutecardiopulmonarymanagementofpatientswithcervicalspinalcordinjuries.37•R14.1：对于低血压的创伤出血患者应该进行液体治疗（1A)•R14.2：首先选择使用晶体液（1B）•R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液（1C)•R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（1B)•R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B)•R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)关于输液的选择•R14.2：首先选择使用晶体液（1B）•R14.3：对于合并严重颅脑损伤的患者，应避免使用低渗溶液如乳酸格林氏液（1C)CochraneDatabaseSystRev.2013Feb28;2:CD000567•R14.4：如果选用胶体液，应该在相应制剂规定的剂量范围之内（1B)急性肾损伤、破坏凝血功能是不同HES液的不良反应。NEnglJMed.2008Jan10;358(2):125-39羟乙基淀粉被FDA黑框警告：成人重症患者不应使用HES溶液对危重成人患者包括脓毒症及ICU监护患者，不应使用HES溶液。对肾功能障碍患者禁止使用HES溶液。一旦出现肾损伤征候立即中止使用HES。有病例报告指出使用HES之后90天，仍需肾脏替代疗法，因此应当对所有患者进行至少90天的肾功能监测。禁止已建立体外循环的开胸手术患者使用HES，以避免大出血。一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。•R14.5：对于钝性伤和颅脑损伤的患者，建议在早期可以使用高渗溶液，但与晶体液和胶体液相比并无明显优势（2B)CochraneDatabaseSystRev.2011Mar16;(3):CD000567•R14.6：对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者，推荐使用高渗液体（2C)Conclusion:Forpatientswithpenetratinginjuriestothetorsothatresultinhypotension,initialfluidresuscitationwithHSDisbeneficialinimprovingsurvival,especiallyifsurgeryissubsequentlyrequired.JTrauma.2003;54:S144–S148•R15.1：对液体复苏无效的患者，推荐使用缩血管药物来维持目标的动脉血压（2C)•R15.2：对于心功能不全的患者，推荐使用正性肌力药物（2C)44•R16.1：推荐早期采用措施减少热量丢失，对低体温的患者进行复温，以达到并维持正常的体温（1C)•R16.2：对于合并颅脑损伤的患者，一旦其它部位的出血得到控制，建议使用33—35的低温治疗并维持≥48h（2C)最易收益人群为GCS4-7的患者应在伤后3h内启动通过头颅和颈部的降温达到选择性的降低颅脑温度低温治疗应持续48h以上复温应持续24h以上脑灌注压应维持在50mmHg以上•R17：推荐将血红蛋白值维持到7—9g/dl（1C)五、迅速控制出血•R18：推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措施达到早期控制腹腔出血。对于严重大出血濒临衰竭状态的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措施（1C)•R19:对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施（1B)•R20：对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血（1B)主动脉内球囊堵塞技术——临时止血•••R21.1：对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科（1B)R21.2：其它需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、耗时的操作、同时合并腹部以外的严重创伤（1C)R21.3：对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术（1C)51•R22：对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部止血药物、其它外科方法或填塞止血（1B)使用局部止血药物时应注意：a.手术的类型b.费用c.凝血功能d.出血程度e.不同局部止血药的不同特性局部止血药的种类：a.胶原类b.明胶类c.纤维类d.纤维蛋白、粘合剂e.多糖类f.无机类（蒙脱石）六、出血和凝血功能障碍的处理•R23：推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C)通常要送到中心实验室检测，耗时长（20~60min）常规指标只反映凝血初始阶段的功能体外检测不能真实反映体内的凝血功能血小板计数和纤维蛋白原只提供数值，不能反映功能床旁快速检测技术（point-of-caretest）血小板功能检测血栓弹力图（TEG）•••R24.1：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（给药时间大于10min），后续1g输注持续8h（1A)R24.2：创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸（1B)R24.3：建议制定创伤出血处理流程，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（2C)AnaesthIntensiveCare2011;39:46-54•R25.对于大量输血的患者，推荐监测血浆离子钙水平并维持在正常范围。（1C）•••R26.1：对于大出血的患者，推荐早期应用血浆（新鲜冰冻血浆或病原体灭