急性肺动脉拴塞的应急预案及处理流程(2017版-聊城市人民医院呼吸科俞博)

急性肺动脉拴塞的应急预案及处理流程一、急性肺动脉拴塞的危险因素及临床表现常见的易患因素根据相对危险度(oddsratio，OR)分为：强易患因素（OR10，S）包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动或心房扑动住院等。中等易患因素(OR2—9，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、化疗、应用促红细胞生成因子、输血、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成、体外受精、妊娠初期3个月、产后6周等。弱易患因素(OR2，W)包括妊娠、卧床3d、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张、吸烟、肥胖、糖尿病、腹腔镜手术等。急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。症状：缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和（或）咯血而疑诊为急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常见症状。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，需与急性冠状脉综合征或主动脉夹层鉴别。呼吸困难在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。体征：主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加（20次/min）、心率加快（90次/min）、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和（或）血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿哕音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性有心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。二、急性肺动脉栓塞的处理措施1.发现疑似肺动脉栓塞患者后，立即通知医师及其他护理人员，嘱患者绝对卧床，避免用力，缓解患者焦虑情绪，保持大小便通畅。2.建立静脉输液通道，持续心电、血氧监护，记录不吸氧状态下血氧保护度后立即给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，调节氧流量，维持血氧饱和度在95-98%（不要达到100%避免过量吸氧）。3.伴有休克或持续性低血压（收缩压90mmHg或基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上）结合危险因素考虑高危（大面积）肺栓塞可能的病人，立即通知病危，准备抢救车、除颤仪，做好抢救准备。通知ICU、呼吸内科急会诊。与家属沟通病情，告知猝死及相应检查、抗凝、溶栓风险。启动高危肺动脉拴塞紧急诊断治疗流程。处理过程中如出现心跳呼吸骤停立即给予心肺复苏、气管插管，复苏成功转入ICU治疗。4.不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞患者由医师参照修正的Geneva评分简化版评估肺动脉栓塞临床可能性。联系呼吸内科会诊。启动可疑非高危急性肺动脉栓塞诊断流程。否是是否伴休克或持续性低血压的急性肺动脉栓塞性是否可立即行肺动脉CTA行肺动脉CTA寻找其他原因，视病情转ICU转ICU、呼吸科治疗是阴性阳性行超声心电图检查否是否存在右心室超负荷寻找其他原因视病情转ICU是否可耐受肺动脉CTA或患者稳定没有其他检查手段或患者不稳定高危肺动脉栓塞紧急诊断治疗流程图急性肺栓塞临床可能性评估的Geneva评分标准项目分值既往肺栓塞或DVT病史1心率75-94次/分1≥95次/分2过去1个月内手术史或骨折史1咯血1肿瘤活动期1单侧下肢痛1下肢静脉触痛和单侧肿胀1年龄＞65岁10-2分为可能性小，≥3分为可能。阴性阳性阳性阴性阳性阴性不伴休克或持续性低血压的可疑急性肺栓塞评估急性肺栓塞的可能性（临床判断或评分）临床概率为高或急性肺栓塞可能性大临床概率为低、中或急性肺栓塞可能性小肺动脉CTA基本排除诊断确诊急性肺栓塞本科室治疗或转呼吸科治疗进一步观察、检查D-二聚体检查肺动脉CTA基本排除诊断确诊急性肺栓塞本科室治疗或转呼吸科治疗进一步观察、检查急性非高危肺动脉栓塞诊断流程图