新冠肺炎ECMO

昌吉州人民医院重症医学科张立军•《关于印发新型冠状病毒肺炎重症患者呼吸支持治疗和体外膜肺氧合临床应用指导方案（试行）的通知》解读•国家卫生健康委员会官方网站今天下午发布通知，为进一步加强新型冠状病毒肺炎重症患者医疗救治工作，指导临床规范开展呼吸支持治疗和体外膜肺氧合（ECMO）治疗，提高治愈率、降低病亡率，全国新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组在总结疾病特点和临床诊疗经验基础上，研究制定了《新型冠状病毒肺炎重症患者呼吸支持治疗和体外膜肺氧合临床应用指导方案（试行）》。新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统，导致肺炎。重症（包括重型、危重型）患者以呼吸衰竭为突出表现，同时可伴有心脏、肾脏、肠道等多个器官损伤。呼吸支持治疗是呼吸衰竭的主要治疗手段，体外膜肺氧合（ECMO）是重症新型冠状病毒肺炎的挽救性治疗手段，应及时、规范、合理的应用。新冠肺炎符合国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发的新型冠状病毒肺炎诊疗方案中诊断为重型和危重型的患者。适用人群重型和危重型患者，需要进行密切的生命体征、血氧饱和度（SpO2）、意识状态及临床常规器官功能评估。此外，以下指标变化应警惕病情恶化：1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；2.组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；3.外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如IL-6、C反应蛋白进行性上升；4.胸部影像学显示肺部病变明显进展。临床预警（一）鼻导管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均应立即给予氧疗。1.应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和（或）低氧血症是否缓解。2.接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1-2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。氧疗与无创通气治疗PaO2/FiO2低于200mmHg应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。1.接受HFNC或NIV的患者，无禁忌症的情况下，建议同时实施清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间应当尽可能大于12小时。2.部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。若HFNC或NIV时FiO2持续≥70%，应当加强动脉血气的定期监测，进一步明确患者的氧合状态。（二）经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。氧疗与无创通气治疗一般情况下，PaO2/FiO2小于150mmHg，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于重症新型冠状病毒肺炎患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。有创机械通气存在以下情况时，应及时插管，实施有创机械通气。1.呼吸窘迫加重或吸气努力过强：实施HFNC或NIV治疗时，低氧血症无法改善（SPO2≤93%），或呼吸频数(RR≥35次/分)、潮气量过大（9～10ml/kg理想体重）或吸气努力过强等表现。2.组织缺氧或乳酸进行性升高：实施HFNC或NIV治疗时，组织缺氧加重的表现，如乳酸进行性升高或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）进行性下降等表现。3.血流动力学不稳定或意识障碍：实施HFNC或NIV治疗时，仍然存在或合并意识障碍、休克时，立即开始有创机械通气治疗。有创机械通气（一）气管插管的指征需要更加全面的评估和把握。1.小潮气量通气。建议初始潮气量6ml/kg理想体重【理想体重（男性）=50+0.91[身高(cm)-152.4]kg，理想体重（女性）=45.5+0.91[身高(cm)-152.4]kg】。若平台压超过30cmH2O或驱动压超过15cmH2O，应进一步降低潮气量，以减少呼吸机相关肺损伤的风险；有创机械通气（二）有创机械通气的实施2.呼气终末正压（PEEP）设置。在设置PEEP时，需兼顾平台压和（或）驱动压。按照FiO2-PEEP关联表（ARDSnet的低PEEP设定方法）设定的PEEP时，往往平台压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定PEEP。有创机械通气（二）有创机械通气的实施3.肺复张。对于中重度ARDS患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。应注意部分新冠患者肺可复张性较差，应避免过高的PEEP导致气压伤。有创机械通气（二）有创机械通气的实施4.俯卧位通气。多数中重度ARDS患者采用俯卧位通气时氧合明显改善。建议常规实施俯卧位通气（每日16小时以上）。部分患者可考虑同时采用俯卧位通气及肺复张。有创机械通气（二）有创机械通气的实施5.镇静镇痛与肌松。对于中重度ARDS患者，在充分镇痛镇静的基础上，如果患者出现持续的人机不同步或高驱动压（15cmH2O），建议加用肌松剂。有创机械通气（二）有创机械通气的实施6.有创机械通气撤离。经治疗后若氧合改善（PaO2/FiO2持续大于200mmHg），且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。有创机械通气（二）有创机械通气的实施有创机械通气（三）气道管理。加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果。建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等。在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复体外膜氧合体外膜肺氧合（ECMO）主要应用原理是应用泵（其作用类似人工心脏）将血液从体内引至体外，经膜式氧合器（人工肺）进行气体交换之后再将充分氧合血回输体内，完全或部分替代心、肺功能，是常规治疗无效的危重型新型冠状病毒肺炎患者的挽救性治疗手段。在最优的机械通气条件下（FiO2≥0.8，潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌症），保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应尽早考虑评估实施ECMO：1.PaO2/FiO2＜50mmHg超过3小时；2.PaO2/FiO2＜80mmHg超过6小时；3.动脉血pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg超过6小时，且呼吸频率＞35次/分；4.呼吸频率＞35次/分时，动脉血pH＜7.2且平台压30cmH2O或驱动压15cmH2O；5.合并心源性休克或者心脏骤停。符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早启动ECMO治疗。延误治疗时机，导致患者预后不良。体外膜氧合（一）ECMO启动时机。ECMO没有绝对的禁忌证，根据既往经验和研究结果，合并以下情况时，ECMO治疗效果不佳，可认定为相对禁忌证：1.合并无法恢复的原发疾病,如严重大脑功能障碍、中枢神经系统严重损伤、恶性肿瘤晚期等；2.存在抗凝禁忌；3.在较高机械通气设置条件下（FiO2＞0.9，平台压＞30cmH2O），机械通气超过7天；4.伴有严重多器官功能衰竭；5.存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等，无法建立ECMO血管通路等。体外膜氧合（二）ECMO禁忌症。危重型新冠病毒肺炎患者仅需呼吸支持时选用静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO），是最为常用的方式；需呼吸和循环同时支持则选用静脉-动脉方式ECMO（VA-ECMO）；VA-ECMO出现头臂部缺氧时可采用VAV-ECMO模式。体外膜氧合（三）ECMO模式选择。1.建立前准备。2.血管通路的选择。3.置管操作。体外膜氧合（四）ECMO的建立。1.机械通气管理。实施ECMO后，严格实施肺保护性肺通气策略。推荐初始设置：潮气量＜4～6ml/Kg理想体重，平台压≤25cmH2O，驱动压＜15cmH2O，PEEP5～15cmH2O，呼吸频率4～10次/分，FiO2＜50%。对于氧合功能难以维持或吸气努力强、双肺重力依赖区实变明显、或需积极气道分泌物引流的患者，可联合俯卧位通气。体外膜氧合（五）ECMO过程管理。2.抗凝。普通肝素是ECMO期间最常用的抗凝药物。应据患者情况进行个体化抗凝；建议APTT维持于40～55秒，和（或）ACT维持于180～220秒，每2～4小时监测一次。需要多个指标动态判断，常规监测血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（Fbg）、D-二聚体（D-Dimer）、纤维蛋白降解产物（FDP）等指标。有条件可监测血栓弹力图（TEG）及抗凝血酶III等指标综合判断。体外膜氧合（五）ECMO过程管理。3.出血。积极查找出血原因，根据出血部位及出血量采取局部压迫、填塞、缝合结扎等措施，必要时需外科积极处理。体外膜氧合（五）ECMO过程管理。4.ECMO相关感染。院内感染将导致ECMO支持时间、机械通气时间和ICU住院时间延长。危重型新型冠状病毒肺炎患者ECMO救治中应当警惕多重耐药菌（肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等）的感染，一旦感染将导致预后不良。感染部位以下呼吸道感染、导管相关感染、血流感染和泌尿系感染最为常见。预防方面，尽量选用外周静脉间断推注药物和输血。严格执行预防（VAP）的操作，必要时早期气管切开。早期给予肠内营养可减少肠道菌群异位及避免导管相关性血流感染等并发症。体外膜氧合（五）ECMO过程管理。5.血流动力学监测。经胸壁超声心动图检查容易实施,推荐作为常规应用。不推荐应用中心静脉导管和肺动脉漂浮导管监测血流动力学。体外膜氧合（五）ECMO过程管理。6.镇痛镇静管理。ECMO早期建议充分镇静、镇痛，必要时联合肌松剂治疗。氧合改善、病情稳定后，应适当降低镇静深度，尽快恢复患者自主呼吸。体外膜氧合（五）ECMO过程管理。1.撤离评估。ECMO撤离评估及实施尚无统一标准，可参考以下指标：原发病的控制及改善、肺顺应性、CO2清除能力、氧合情况以及胸部影像学征象等，当上述条件改善后可考虑撤除ECMO。VA-ECMO辅助的患者，除肺恢复情况外还需评估心功能恢复情况。体外膜氧合（六）ECMO的撤离。2.ECMO撤离策略。VV-ECMO可通过直接关闭ECMO氧气气流的方式进行，而无需对血流量进行调整。血流量降至2L/min以下甚至更低，血栓发生风险较高，应谨慎进行。对于各项指标符合要求的患者（SaO2＞95%、PaCO2＜50mmHg），可考虑撤离ECMO。体外膜氧合（六）ECMO的撤离。3.ECMO管路拔除。拔管前不必立即停用肝素，而在24小时内逐渐减停，以减少相关并发症的产生，而后继续给予低分子肝素抗凝。静脉穿刺部位局部压迫30分钟以上，动脉穿刺部位局部压迫60分钟以上。撤除后24小时内可超声评估患者血栓形成情况。体外膜氧合（六）ECMO的撤离。