肺动脉高压

肺动脉高压教学大纲要求•掌握肺动脉高压的概念、分类及分级吴梦（1976年11月—2019年4月1日）记者。出版《为爱我的人和我爱的人——活着记事》•2013年11月，吴梦肺动脉高压症病发，医生推断她的生命可能只剩4年。•母性与理性的挣扎。•世界首例肺动脉高压产妇肺移植”手术的成功，却无法让陈静瑜等医生高兴起来。•2019年移植后感染，于2019年4月1日去世。肺动脉高压的定义•肺动脉高压(pulmonaryhypertension，PH)是由已知或未知原因引起肺动脉内压力异常升高的病理生理状态。•血流动力学标准：在海平面、静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压（meanpulmonaryarterypressure，mPAP）≥25mmHg。肺动脉高压的分类（2015年）肺动脉高压分类分类毛细血管前性肺动脉高压毛细血管后性肺动脉高压病因动脉性肺动脉高压肺部疾病或低氧所致肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压未名多因素机制所致肺动脉高压左心疾病所致肺动脉高压mPAP≥25mmHg≥25mmHgPCWP或左心室舒张末压＜15mmHg＞15mmHg肺动脉高压严重程度分级•静息状态下•轻度：mPAP＝26－35mmHg；•中度：mPAP＝36－45mmHg；•重度：mPAP45mmHg。特发性肺动脉高压•特发性肺动脉高压（idiopathicpulmonaryarterialhypertension，IPAH）是一种不明原因的肺动脉高压，病理上表现由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害和坏死性动脉炎等构成的疾病。流行病学•最低估计为5.9/100万人。•1年、3年、5年生存率68%、38.9%、20.8%。病因•遗传因素:骨形成蛋白受体2基因变异。•免疫与炎症反应：抗核抗体升高，丛状病变内见巨噬细胞、T细胞、B细胞浸润。•肺血管内皮功能障碍：收缩血栓素A2、内皮素-1舒张前列环素、一氧化氮•血管壁平滑肌细胞钾通道缺陷：K+外流减少，Ca2+进入细胞，导致血管收缩。•其他：疲乏、无力、雷诺现象、声音嘶哑（肺动脉扩张压迫喉返神经）。心排出量减少通气/血流失衡右心负荷增加耗氧量增加冠脉供血减少最常见、多首发、进行性加重心排减少脑供血减少12IPAH临床体征•颈静脉怒张•肝脏肿大•下肢浮肿•发绀•肢端发冷晚期有心功能不全时还会出现:•左侧胸骨旁抬举性搏动•肺动脉瓣第2心音亢进•三尖瓣收缩期反流性杂音（右心室扩大）•右心室第三心音•剑突下心音增强最重要辅助检查•血液检查•心电图•X线胸片•超声心动图肺功能测定血气分析肺通气灌注扫描右心导管检查急性肺血管扩张试验血液检查•肝能与肝炎病毒抗体、甲状腺功能、HIV的检查可对应提示门脉高压、甲状腺疾病、HIV感染等相关的动脉性PH(PAH)可能。•血清学检查对检测结缔组织病相关性PAH意义较大，高达40％的特发性PAH患者抗核抗体升高，通常在低滴度(1：80)。•血浆脑钠肽或脑钠肽前体水平与右心室功能受损严重程度呈正比，肌钙蛋白T升高是PH患者预后不良的独立预测因子。•动脉血气分析：PaO2通常正常或稍低于正常值，PaCO2常因过度通气而降低。心电图•右心室肥厚或负荷过重及右心房扩大，异常心电图更多见于严重PH患者。电轴右偏右心室高电压右胸导联出现ST段压低，T波低平或倒置•PH患者晚期可见室上性心律失常，房扑多见、房颤可见。•右下肺动脉干扩张（横径≥15mm或右下肺动脉/支气管≥1.07，或右下肺动脉干增宽2mm)•肺动脉段明显突出(其高度≥3mm)•残根征•圆锥部凸出（其高度≥7mm）•右心室增大征胸片胸片正常不能排除诊断超声心动图(Echo)1、估测肺动脉收缩压50mmHg或三尖瓣峰值流速3.4m/s2、评估病情严重程度和预后（右房压、左右室大小、以及有无心包积液）3、病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变所致的毛细血管后性性肺动脉压力升高所以怀疑PH患者首选的无创检查18超声心动图是早期筛查PH的有效手段超声心动诊断:推荐等级证据水平不太可能是肺高压TRV≤2.8m/s,PA收缩压≤36mmHg和无提示PH的额外参数ⅠB可能是肺高压TRV≤2.8m/s，PA收缩压≤36mmHg，但有提示PH的额外参数ⅡaCTRV2.9–3.4m/s,PA收缩压37-50mmHg，伴或不伴提示PH的额外参数ⅡaC很可能肺高压TRV3.4m/s,PA收缩压50mmHg，伴或不伴提示PH的额外参数ⅠB运动后多普勒超声不推荐用于肺高压筛查ⅢCGalièN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.TRV:三尖瓣返流速度PA:肺动脉肺功能测定•PAH患者一般呈轻中度限制性通气障碍和弥散功能障碍，常有与疾病严重程度正相关的肺容量减少。右心导管检查（RHC）•诊断肺动脉高压的金标准•查明病情的严重性和判断预后•确定治疗方法－测量血管扩张药物的疗效•测定肺动脉楔嵌压，提示诊断肺静脉性PAH；•测定心腔内血氧含量，有助于诊断先天性分流性心脏病。对每一个怀疑肺动脉高压的患者都应进行心导管检查！急性肺血管扩张试验•药物：吸入用伊洛前列素、静脉用腺苷、吸入一氧化氮。•阳性标准：mPAP下降≥10mmHg，且mPAP下降到≤40mmHg，同时心排出量增加或保持不变。其他影像检查•通气／灌注(V／Q)扫描：如果V／Q扫描表现为不同程度的肺段或肺叶灌注缺损，提示存在CTEPH。•CT和CT肺动脉造影：普通CT显示肺动脉直径≥29mm或肺动脉与升主动脉直径比≥1.0可诊断PH。肺动脉高压的治疗策略•一般措施：包括患者的健康指导和支持治疗等；•个体化治疗：包括予急性血管反应试验阳性患者高剂量钙通道阻滞剂(CCB)类药物治疗，以及对急性血管反应试验阴性患者使用靶向药物治疗•联合治疗或终末期治疗：对于治疗反应不佳的患者，推荐批准药物的联合应用及肺移植。26抗凝治疗利尿剂地高辛氧疗贫血和铁状态选择性肺血管扩张剂CCBs：对急性肺血管扩张试结果阳性的患者应根据心率情况选择CCB靶向治疗药物前列环素类吸入一氧化氮内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶-5抑制剂可溶性鸟苷酸环化酶激动剂运动和康复训练避孕绝经期激素替代治疗旅行心理治疗预防感染康复训练择期手术指导一般治疗支持治疗血管扩张治疗*注：其他治疗包括一氧化氮吸入治疗、心律失常治疗、房间隔造瘘术和肺移植钙离子拮抗剂•心动过缓者倾向于使用硝苯地平，有效每日剂量120～240mg，•心动过速者倾向于使用地尔硫卓，有效每日剂量240～720mg，•氨氯地平需要20mg以上;•从低剂量用起，逐渐增加至可耐受的最大剂,限制剂量增加的因素是低血压及下肢水肿。•治疗3～4个月后需要用右心导管重新评估血管反应性。前列环素途径•前列环素扩张肺血管，抑制肺血管重塑。在肺动脉高压治疗中起重要作用,降低PAP、增加CO和6MWT，提高生活质量，延长生存时间。•多种剂型：依前列醇Epopsoetenol持续静脉注射•Benapnost(贝前列素）（国内上市—德纳）•Treprostinil（曲前列素）•iloprost（伊洛前列素）－目前我国有雾化剂(万他维）内皮素途径•内皮素受体拮抗剂具有扩张肺血管、抗增殖、改善内皮功能作用，临床应用可改善患者活动耐力，延长患者的生存期。•波生坦-Bosentan(Tracleer®):非选择性－国内上市•安立生坦-Ambrisentan:选择性一氧化氮途径•一氧化氮：吸入NO，选择性扩张肺动脉，不作用体循环•磷酸二酯酶-5抑制剂•选择性抑制PDE5(在肺脏大量表达)，增加平滑肌细胞内的cGMP浓度，舒张血管平滑肌，扩张肺动脉，降低肺血管阻力，从而降低肺动脉压；可增强或延长吸入性一氧化氮和前列环素类药物的作用。•西地那非（Sildenafil，万艾可，IAGRA®，）•伐地那非（Vardenafil，艾力达）•他达那非(Tadalafil)可溶性鸟苷酸环化酶激动剂•利奥西胍具有独特的作用模式：通过稳定一氧化氮和尿苷酸环化酶结合，增敏尿苷酸环化酶产生内源性一氧化氮。现有靶向药物的三种作用途径内皮素途径一氧化氮途径前列环素途径血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌细胞血管腔内皮细胞内皮素受体A内皮素受体B内皮素-1一氧化氮前列环素(前列腺素I2)前内皮素原内皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制剂外源性一氧化氮前列环素衍生物cAMP内皮素受体拮抗剂肺或心肺移植•内科治疗不佳•肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症•心脏结构功能不可逆损害可心肺移植房间隔造口术(Ⅰ-C)和/或肺移植(Ⅰ-C)临床治疗效果不佳序贯联合治疗(Ⅱa-B)#内皮素受体拮抗剂前列环素+++临床治疗疗效不佳继续CCB是血管反应阳性WHO心功能I-III级口服CCB(Ⅰ-C)持续有效(WHO–FCI-II)否急性血管反应试验(iPAHⅠ-C)(APAHⅡb-C)肺血管专科诊治中心(Ⅰ-C)一般治疗及支持治疗•避孕(Ⅰ-C)•预防流感和肺炎(Ⅰ-C)•康复训练(Ⅱa-B)•心理疏导(Ⅱa-C)•避免剧烈运动(Ⅲ-C)•利尿剂(Ⅰ-C)•吸氧*(Ⅰ-C)•口服抗凝药物:iPAH、遗传性PAH及减肥药物相关性PAH(Ⅱa-C)；APAH(Ⅱb-C)•地高辛(Ⅱb-C)5型磷酸二脂酶抑制剂肺动脉高压治疗流程疗流程GalièN,etal.EurHeartJ2009,30:2493-537.初始治疗推荐级别WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣⅠ-A安立生坦波生坦西地那非安立生坦、波生坦、西他生坦※，西地那非、吸入伊洛前列素、静滴依前列醇静滴依前列醇Ⅰ-B他达拉非他达拉非、皮下注射曲前列环素、吸入曲前列环素Ⅱa-C西他生坦※静滴伊洛前列素、静滴依前列醇安立生坦、波生坦、西地那非、西他生坦※、吸入或静滴伊洛前列素、他达拉非、皮下注射或静滴曲前列环素、初始联合治疗Ⅱb-B贝前列素血管反应阴性*保持动脉血氧分压≥8kPa(60mmHg)#WHO-FC心功能分级Ⅱ级时为Ⅱa-C※由于肝脏毒性，西他生坦已撤市思考题•肺动脉高压的诊断标准•肺动脉高压的药物治疗谢谢！