上消化道出血

上消化道出血广东省水电医院定义：上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。病因分类一：非静脉曲张性出血黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂出血静脉曲张性出血门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩张、膨大后破裂出血病因分类二：上胃肠道疾病门静脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病全身性疾病上胃肠道疾病:食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。门静脉高压门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。肝硬化各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。其他主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒症急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结节性多动脉炎、SLE等。应激性溃疡败血症、休克等引起的应激状态。急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。上消化道出血病因的统计溃疡病--胃+十二指肠48.7%食管胃底静脉曲张破裂25.4%急性胃粘膜病变4.5%上消化道肿瘤3.1%临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪失血性周围循环衰竭发热氮质血症贫血呕血与黑粪呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。失血性周围循环衰竭上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。发热大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。失血性贫血其他如有无并发肺炎等。氮质血症肠性氮质血症肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭。贫血患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。实验室及其他检查实验室检查内镜检查X线钡剂检查其他方法实验室检查测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、凝血四项、输血套餐、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。内镜检查出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。内镜检查有内镜检查禁忌证者不宜作此检查:如心率120次/min,收缩压90mmHg或较基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,血红蛋白上升至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。食道静脉曲张胃底静脉曲张十二指肠球溃疡胃溃疡Barrett食管炎胃窦部溃疡性胃癌X线钡剂检查对明确病因有价值。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。其他同位素扫描检查选择性腹腔动脉肠系膜上动脉造影吞线试验[诊断要点]根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意：有无合用某些药物致粪便变黑。呕血与咯血的鉴别。有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。病情评估：出血量的估计是否继续活动性出血是否需输血是否需手术治疗预后及死亡率的判断失血量的评估对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。失血量的临床评估（一）表现出血量粪便隐血试验阳性＞5~10ml黑粪50~70ml呕血250~300ml出现全身症状400~500ml周围循环衰竭＞1000ml失血量的临床评估（二）心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指数：心率/收缩压出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度＜500全身总量的10～15％正常正常正常正常头晕畏寒中度800～1000全身总量的20％80~10010090／60～70／50尿少口渴心悸眩晕晕厥重度＞1500全身总量的30％以上80120＜70／50少尿尿闭水肿烦躁意识模糊昏迷是否活动性出血：1.反复呕血或血便；黑便次数、量增加2.胃管仍有鲜红色胃内液3.快速补液及输血后，周围循环衰竭的表现无明显改善，中心静脉压波动4.血色素进行性下降5.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全是否需输血治疗：存在以下情况考虑输血：收缩压低于90ｍｍＨｇ，或较基础收缩压下降超过30ｍｍＨｇ；血红蛋白低于70ｇ/Ｌ，红细胞压积低于25％；心率增快，超120次／min。再出血风险评估：外科手术适应症：反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术预后及死亡率评估：上消化道出血的补液治疗原则:抗休克、积极补充血容量•一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征•积极补充血容量:立即配血、输足量全血一般止血药物的使用:止血药物对ANVUGIB的确切效果未能证实,不作为一线药物使用,对有凝血功能障碍者,可静脉注射维生素Ｋ1;为防止继发性纤溶,可使用止血芳酸等抗纤溶药;云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液(去甲肾上腺素8ｍｇ,加入冰生理盐水100～200ｍｌ),应避免滥用止血药。上消化道出血的病因治疗：非门脉高压性上消化道出血的止血措施：将胃内PH值达到并维持于6以上是关键。门脉高压性上消化道出血的止血措施：降门脉压是关键。非门脉高压性上消化道出血的止血抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗抑酸药物的用法：抑酸药物抑酸药物能提高胃内ｐＨ值,既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。使用方法：奥美拉80mg静脉推注后，以８mg／h输注持续72小时。常用的ＰＰＩ针剂还有埃索美拉唑或泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的Ｈ2ＲＡ针剂有雷尼替丁、法莫替丁等。门脉高压性上消化道出血的止血措施药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术生长抑素及其类似物的用法生长抑素及其类似物生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。临床常用于急性静脉曲张出血（首选药物）和急性非静脉曲张出血的治疗，可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。同时，可有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度升高，从而提高内镜治疗的成功率。生长抑素半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。生长抑素及其类似物的用法使用方法：首250ug快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250ug／h静脉滴注（或泵入），疗程5天。对于高危患者,高剂量输注（500ug／h）生长抑素，在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量可根据患者病情多次重复250ug冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。[诊治流程]谢谢