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1第一部分学校基本情况:2学校建筑及医务(保健室)平面示意图学校建筑平面图医务(保健)室平面图3学校概况(一)学校周边环境交通干线距学校米,距教学楼米;铁路距教室米;噪音(工厂、公共娱乐场所、集市等)距学校米。(二)校地1.用地面积(1)占地总面积米2;(2)建筑面积米2;(3)教师使用面积米2;(4)实验室实用面积米2;(5)运动场所米2;(6)人均运动场地米2;(7)泳池面积米2;(8)办公室实用面积米2;(9)绿化用地米2。2.教学楼教学楼名称编号朝向层数教室(间)厕所(间)3.教学楼辅助建筑实用面积(1)学生宿舍米2,学生宿舍人均面积米2;(2)学生食堂米2,餐厅共米2,厨房共米2(3)卫生室(保健室)米2(共间)(4)礼堂米2(座位个)(5)图书馆学生阅览室米2(座位个)(6)体育馆米24(三)其他设施1.供排水设施:学生用自来水龙头个,下水道(有,无)。2.开水设施:电热水器个开水龙头个。3.厕所:总数个{旱厕个蹲位男个男女蹲位比:男:女水冲个女个4.洗浴设施:(有、无)喷头个5.洗衣房设施:(有、无)。(洗衣房米2;洗衣机台)6.其他相关设施情况记录:5学校人员组成(上半年)学生(数)分类情况全校学生男卫生管理机构(人)分管校长女政教主任合计校医/保健教师年级男女体育老师小计教职员工(人)男年级男女女合计小计住宿学生(人)男年级男女女合计小计通勤学生(人)男年级男女女合计小计学生卫生员(人)男年级男女女合计小计住校就餐(人)教职工年级男学生女合计小计6学校人员组成(下半年)学生(数)分类情况全校学生男卫生管理机构(人)分管校长女政教主任合计校医/保健教师年级男女体育老师小计教职员工(人)男年级男女女合计小计住宿学生(人)男年级男女女合计小计通勤学生(人)男年级男女女合计小计学生卫生员(人)男年级男女女合计小计住校就餐(人)教职工年级男学生女合计小计7校医或保健教师情况姓名性别年龄文化程度何时何校毕业执业范围现技术职称何时担任保健工作本年度业务学习情况健康状况专兼职在其它机构兼职情况8校医或保健教师相关证件粘贴(职业医师证、护士证、教师资格证、培训合格证等相关证件复印件)9医务室(保健室)设备明细表编号名称件数单位编号名称件数单位1体重计台45压舌板个2身高坐高计台46音叉个3胸围尺个47天平个4肺活量计台48紫外线消毒车个5血压计台49异物针套6听诊器个50急救箱个7体温计支51叩诊锤个8秒表个52显微镜台9灯光视力台53照度计个10远视力表张54酒精灯个11近视力表张55落地蛇形灯个12辨色图谱本56止血带个13测量尺个57止血钳子个14诊查床个58小夹板套15饮水机个59角膜放大镜个16诊查桌个60回转台个17诊查凳个61器械台个18高压灭菌锅个62计算机台19电炉个63打印机台20污物桶个64口罩付21敷料缸个65白大衣件10编号名称件数单位编号名称件数单位22棉球缸个66工作帽顶23器械缸个67三角巾条24贮槽个68担架个25弯盘个69神灯个26方盘个70额镜个27带盖方盘个71电筒个28冲眼壶个72五官科器械套29受水器个73电冰箱个30针炙针套74外用药品个31剪刀把75消毒药品个32医用拆线剪刀把76热水袋个33手术刀片包77屏风个34外伤处理器械套78更衣柜个35镊子支79人体半身模型个36注射器个80人体骨骼模型个37防治矫正仪器台81眼球构造模型个38卫生箱/往诊包个82耳解剖模型个39器械柜个83儿童牙列模型套40药品柜个84小学健康教育教学投影片套41资料柜个85小学健康多媒体教学软件套42计算器个86小学健康教育教学挂图套43测经规个87防护服(套)套44口腔检查器械套88防护手套套11健康教育评价表要求配备的设备明细表编号名称件数单位1人体外部形态(小学)个2眼的结构个3口的结构个4耳的结构个5鼻的结构个6皮肤结构挂图7消化系统挂图8呼吸系统挂图9眼保健操和用眼卫生挂图10对数视力表挂图11正确的读、写姿势挂图12玩耍和体育锻炼安全挂图13牙刷和牙齿(模型)个14七大营养素及其来源挂图15玩耍和体育锻炼安全挂图16健康三要素和环境污染挂图17美化环境挂图18蚊、蝇、蟑螂、臭虫、老鼠形态挂图19蛔虫、蛲虫、钩虫、鞭虫的形态挂图20碘缺乏病21交通标志挂图22计划免疫挂图12编号名称件数单位23女性内生殖系统挂图24儿童期、青春期女学生形态的变化挂图25男性内生殖系统挂图26儿童期、青春期男学生形态的变化挂图27伤口擦洗、包扎方法及用具28运动系统(中学)挂图29循环系统挂图30呼吸系统挂图31消化系统挂图32神经系统挂图33泌尿系统挂图34内分泌系统挂图35免疫系统挂图36生殖系统挂图37眼的结构个38口的结构个39耳的结构个40鼻的结构个41七大营养素及其来源挂图42青春期男生形态的变化挂图43青春期女生形态的变化挂图44性病(淋病、梅毒、尖锐湿疣、爱滋病)挂图45血压计46肺活量计13医务室(保健室)经费使用情况项目时间金额(元)经手人审批人金额合计元14医务室(保健室)各种证件粘贴(医疗机构执业许可证复印件)15教室卫生监督情况记录监督单位项目测定结果一般情况教室编号容纳学生数教室朝向教室长(m)教室宽(m)教室高(m)人均面积(m)人均容积(m)墙壁颜色窗户结构材料教室黑板黑板长(m)黑板宽(m)有无破损有无炫光反射系数下沿离讲台(m)教室课桌椅课桌分配符合率课椅分配符合率16教室卫生监督情况记录(续)采光测定时间:教室采光主采光方向有效透光面积玻地比桌面平均照度(LX)室外照度(LX)采光系数后墙反射系数教室照明灯具类型灯具数量灯具长轴是否垂直与黑板灯桌间距是否为控照式灯具桌面最低照度(LX)桌面平均照度((LX)桌面照度均匀度黑板前有无专用控照式灯具黑板面平均照度(LX)黑板照度均匀度有无玄关现象教室微小气候CO2浓度(‰)室温(℃)学校环境噪音教室噪音(dB)(A)教室受音乐室干扰(是、否)两排教室相对长边距(m)17学校食堂、食杂店(超市)基本情况食堂管理人员姓名联系电话证照名称发证日期结束日期从业人员数取得健康证人数加工间面积餐厅面积每日供应餐分数早:监控探头数中:晚:经营方式自营()承包()委托专业机构经营()评定分级A级()B级()C级()食杂店超市管理人员姓名联系电话证照名称发证日期结束日期从业人员数取得健康证人数面积地点经营方式自营()承包()委托专业机构经营()18饮用水卫生基本情况一、基本情况饮用水管理负责人:联系电话:是否取得健康证明:是□否□二、供水方式1、集中式供水:市政□乡镇□自建□2、二次供水□3、分质供水□4、分散式供水□5、其他□自建集中式供水与二次供水卫生许可证:有□无□自建集中式供水:⑴水源类型:井水□河水□水库水□泉水□⑵水源防护措施:井房□围墙/栏□水池□⑶饮水消毒:①消毒方式:氯化消毒□二氧化氯消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□②投药方式:机械投加□人工投加□消毒频次:三、水质监测本年度是否开展水质监测:是□否□频次:水质监测结果:四、供应学生饮用水1、开水□2、桶装水□3、自带水□4、直饮水□5、其他直饮水、桶装水生产企业:直饮水、桶装水生产企业生产许可证:有□无□饮水机消毒频次:夏季:春秋冬季:直饮水滤芯更换频次:五、饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件:是□否□19第二部分健康教育工作方面20学校健康教育工作领导小组组长:副组长:组员:21年度学校卫生工作计划22年度学校卫生工作总结23学校健康教育工作计划24学校健康教育工作总结25无烟校工作领导小组组长:副组长:组员:26无烟校工作计划27无烟校工作总结28健康教育领导小组工作会议记录(次)时间地点会议主题参加人员:内容摘要:注:上级会议通知附后。健康教育领导小组工作会议记录(次)时间地点会议主题参加人员:内容摘要:注:上级会议通知附后。29健康教育教学工作计划教学周教学内容学时主讲人讲座/开课30健康教育教学工作总结31健康教育教学总课表32健康教育教学课时(中、小学适用)单周星期一星期二星期三星期四星期五1234567双周星期一星期二星期三星期四星期五123456733健康教育教学授课教师名单姓名性别学历职称兼职学科备注使用教材名称:小学、中学健康教育出版社名称:长春出版社34健康教育教学试卷(小学、中学适用)粘贴(上半年、下半年健康教育课试卷)35学校健康教育评价记录表(小学、中学适用)1.课时:课时/周2.教材与教具:教材符合项要求:教具配备率为%3.照明与黑板教室123456789101112131415总计平均照度(lx)黑板合格率4.课桌椅教学班123456789101112131415总计受检人数符合人数5.饮水与洗漱设施:饮水:水龙头个6.厕所设施:蹲位男:个;女:个7.教学计划:有无;执行情况如何:8.教案:内容做到项;书写质量做到:项9.师资培训:授课教师人;本学期授课教师累计共接受小时10.授课质量:做到项11.传播活动:本学年达次12.开课率:实开课教学班个;应开课率教学班数个13.书面考核:平均成绩为分14.实际操15.头发与指甲16.面部与衣着合计受检人数14合格人数15合格人数16合格人数17.体育锻炼:做操合格百分率为%或参加课外体育锻炼百分率为%3618.教学用房与宿舍(只填“合格”或“否”)合格率%19.校园与厕所:校园做到条;厕所做到条20.缺课率:本学年在全校学生累计缺课课时%校名:邮政编码:教学班数:学生数:男生:女生:前次评价得分:评价指标指标12345678910本次评价得分:选项评价等级:优良中差指标11121314151617181920签字:选项盖章:年月日注:A、B、C、D、E得分,分别是5、4、3、2、1分。37健康教育宣传阵地一览表阵地名称数量更换频率(次/年)性质(专用/兼用)备注黑板报(块)橱窗(版面)墙报(版)贴报刊报栏走廊内:(块)走廊外:(块)宣传标牌走廊内:(块)走廊外:(块)禁烟标志走廊内:(块)走廊外:(块)38健康教育大型活动记录(每年度4次)题目目的起因主要负责人形式时间地点参加年级总人数方案步骤及概要总结图片39健康教育活动记录(次)时间地点组织部门参加(年级)人次主要内容内容摘要及照片健康教育活动记录(次)时间地点组织部门参加(年级)人次主要内容内容摘要及照片40健康教育专栏记录表版数形式版数形式内容日期内容日期图片:图片:健康教育专栏记录表版数形式版数形式内容日期内容日期图片:图片:41班级卫生员名单班级姓名性别联系电话42第三部分传染病防控工作43学校传染病组织领导组长:副组长:组员:疾控报告人:44学校传染病工作计划45学校传染病工作总结46传染病防控预案47学生因病缺课情况(初中、小学适用)项目上半年下半年合计学生总人数授课总天数缺课总天数注:授课和缺课以“人天”为单位计算,缺课者请假不足一天以“1-4学时”计为半天,“4学时及以上”计为一天。班级上半年下半年合计班级上半年下半年合计人数人数天天人数人数天天人数人数天天人数人数天天人数人数天天人数人数天天人数人数天天48特殊关怀病例登记表7班级姓名性别年龄疾病名称申请日期备注:后附学生特定疾病、特异体质情况申报表49学生特定疾病、特异体质情况申报表班级:姓名:性别:民族:出生日期:年月日家庭住址:联系电话:填表日期:年月日序号疾病名称有无目前状况备注1心脏病(包括已手术的)2脑血管畸形3肺结核4支气管哮喘5血液系统疾病6肝炎7癫痫8胃肠道疾病9糖尿病10肾炎、肾病综合症11高血压12甲亢13梦游症14精神类疾病15药物或其它过敏史16心理异常性疾病17遗传性疾病18其他疾病学生(签名):学生家长(签名):50学生传染病情况登记表班级姓名性别年龄病名发病日期报告日期诊断单位何处治疗转归住院在家学校治愈死亡日期51学生传染病患病情况统计表学生人数:男人:女人病种性别患病人数患病率%病种性别患病人数患病率%肝炎男脊髓灰质炎男女女流脑男结核病男女女伤寒男风疹男女女乙脑男流脑男女女猩红热男急性传染病结膜炎男女女麻疹男男女女水痘男男
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