玫瑰糠疹

玫瑰糠疹皮肤科常慧玲引言玫瑰糠疹（pityriasisrosea）是一种急性自限性丘疹鳞屑性皮肤病，好发于其他方面相对健康的青少年和年轻的成年人。皮损以被覆糠秕状鳞屑的玫瑰色斑丘疹为特征，好发于躯干及四肢近端。本病无显著的系统表现，可自然痊愈。根据典型的表现很容易诊断，但一些不典型的类型则对诊断提出了挑战。历史•1789年Robertwillan将在其他方面健康的儿童发生的自限性皮损命名为“环状玫瑰疹”。•1860年法国的内科医生CamilleMelchiorGibert首次将其命名为玫瑰（粉红）糠疹（鳞屑）。此名称恰当地反映了本病的临床特征，因此沿用至今。流行病学年龄10-35岁青少年为主，2岁以下极少。种族发病率没有差异，全世界都可发生。性别女性病例稍多，某些研究显示男:女为1:2。病程持续6-8周，偶可持续5个月或更长时间。时间发病的高峰期在春秋季。发病机制精神遗传性过敏自身免疫感染（病毒感染学说）药物不明发病机制感染玫瑰糠疹以春秋季好发，可先有前驱症状和近期上呼吸道感染史，典型的疾病过程倾向于终身免疫。人与人之间的传播虽未得到证实，但有群集性发病现象。有报道本病在皮肤科医师比耳鼻喉科医师的发病率高达3-4倍。病毒学说的支持者们指出：一些病人有前驱症状，群集发病，几乎所有的病人都不复发，提示是对病毒性抗原的免疫性防御。发病机制感染玫瑰糠疹的病因是否与疱疹病毒、流感病毒、副流感病毒等感染有关，对患者的皮损用电子显微镜、PCR检测、原位杂交技术、免疫组化、分离培养等方法进行了监测，结果均未发现活动性致病菌感染的确切证据。发病机制感染母斑有时可出现在不久前皮损注射部位，如较小的皮肤感染、外伤、虫咬、接种卡介苗和乙肝疫苗后发疹，认为可能是病菌的入侵。玫瑰糠疹的临床表现类似皮肤癣菌病或梅毒的发疹，有认为真菌或螺旋体或疑为溶血性链球菌及寄生虫感染引起的过敏性反应，但都未被证实。发病机制药物许多药物可诱发玫瑰糠疹或玫瑰糠疹样皮疹，包括砷剂、铋剂、有机汞、巴比妥酸盐、干扰素、异维A酸、酮替芬、甲硝唑、特比萘芬、卡托普利、奥美拉唑、羟氯喹、青霉胺-D、卡介苗、乙肝疫苗等。药物诱发的玫瑰糠疹可以为典型皮疹，但常表现为玫瑰糠疹样非典型特征，损害较广泛，皮损较大，治疗较难，病程也较长，愈后留下暂时性明显色素沉着，也可演变为苔藓样皮炎。（临皮）发病机制免疫玫瑰糠疹的组织病理学变化可见皮损表皮及真皮乳头内朗格汉斯细胞明显增多，皮损内主要浸润细胞为活动性辅助-诱导性T细胞，提示细胞免疫介导反应参与玫瑰糠疹的发病机制。发病机制其他因素玫瑰糠疹的病人显示特应性较常见。患脂溢性皮炎、寻常型痤疮、头皮屑的病人及孕妇中玫瑰糠疹的发病率较高。骨髓移植后可见玫瑰糠疹样疹反应。处于应激状态或精神高度紧张状态的人中患玫瑰糠疹更为多见，但玫瑰糠疹不是心身性疾病。临床特征典型的玫瑰糠疹是很容易识别的，但不寻常的类型对诊断提出了挑战。在典型的病例，首先在躯干部出现一个单一的皮损，在随后的几天逐渐增大。这个起始皮损可出现在颈部、臀部或躯干等。此皮损较其余皮损先出现数小时到数天，因此称为“母斑”（motherpatch）或“前驱斑”（heraldpatch），预示了疾病的开始。前驱斑的发生率在12%-94%不等，在大多数情况下，超过50%病人可出现前驱斑。多个前驱斑也有报道。临床特征前驱斑呈皮色，粉色至橙红色的斑片或斑块，有稍隆起的进展性边缘，约2-4cm,但可小于1cm或大于10cm，中心有玫瑰糠疹特征性的细碎鳞屑，边缘有大而明显的领圈状鳞屑，鳞屑的游离缘向着中心。约5%病人可有轻微的前驱症状，如头痛、发热、关节痛和全身不适。偶尔前驱斑可与分布广泛的皮损同时出现。临床特征在接下来的数天内，躯干和四肢近端会出现多数皮损。皮损有活动性边缘，鳞屑在中央为细碎的而周边则呈特征性领圈状。皮损为圆形或椭圆形，长轴与皮纹（Langer线）走行一致。在背部，这种皮损的分布方式常称为“冷杉型”或“圣诞树型”。在玫瑰糠疹的初始期也可见到小脓疱。面部、掌跖通常不受累（偶有例外）。若病人出现了上述特征，诊断是很容易的。病人也常在此时为广泛的皮疹所惧而就医。临床特征玫瑰糠疹的皮损通常持续6-8周，皮疹从中央先痊愈，最终自然消退；偶有患者的皮损持续5个月或更长时间。在后一种情况下，应怀疑是否为慢性苔藓样糠疹。玫瑰糠疹患者大多无自觉症状。约25%的病人会有不同程度的瘙痒。临床特征不典型的玫瑰糠疹需要更仔细的观察。•反向型玫瑰糠疹皮疹发生在腋窝、腹股沟，有时也在面部，该型较常见于年幼的儿童和肤色深者。继发斑分布常仅限于四肢远端。（临皮）•水疱型玫瑰糠疹少见，水疱型损害区域内可有典型玫瑰糠疹表现，可有严重的瘙痒且分布广泛，伴浅表淋巴结肿大。•紫癜型玫瑰糠疹皮损上同时有点滴状微小瘀点，不一定伴鳞屑，多见于儿童。•荨麻疹型玫瑰糠疹发病开始几天内类似急性荨麻疹，风团主要位于皮疹的边缘。临床特征•顿挫型玫瑰糠疹母斑为唯一表现，无继发斑。•巨大型玫瑰糠疹母斑扩大，周围可有斑疹和丘疹，可达掌心或更大，数量少，持续数月，称连圈状和边缘性糠疹。•局限型玫瑰糠疹皮损仅限于某一部位，包括头颈、头皮、肩胛、腋窝等。•单侧型玫瑰糠疹皮损仅限于身体的一侧。•丘疹型玫瑰糠疹少见，大量的毛囊性丘疹，可无斑疹及鳞屑，或类似银屑病，多见于5岁以下，尤其是黑人儿童。此外还有脓疱型、大疱型、多形红斑型、渗出型及苔藓样型。病理学无特异性。可见小丘状的角化不全，海绵水肿，真皮浅层血管周围及乳头间质内轻度淋巴组织细胞浸润。可有轻微的红细胞渗出。严重的病人这些特征可更加明显，同时可有少见的表皮脓肿的形成。多数玫瑰糠疹的病人不做病理活检，因为临床表现非常具有特征性，而组织病理学改变相对无特异性。鉴别诊断根据典型皮损不难诊断，但有时需与以下疾病鉴别。点滴状银屑病浸润性丘疹及斑丘疹，境界更清楚，刮除表面银白色鳞屑可见点状出血，病程更长。鳞屑更厚，皮损较小，也没有冷杉样分布的特点。鉴别诊断•二期梅毒疹（斑疹性梅毒疹)大小一致的铜红色斑疹，分布更广泛，数目更多，无或少鳞屑，常累及掌跖及粘膜。皮损中有裂开的丘疹和扁平湿疣应考虑为梅毒，还有病史或原发的下疳。二期梅毒病人常有较多的全身不适，外周淋巴结常肿大。组织学上，玫瑰糠疹没有浆细胞的浸润，可区别于梅毒。血清学检查如性病研究试验室试验（VDRL）、梅毒螺旋体荧光抗体吸附试验(FTA-ABS)都可诊断二期梅毒。鉴别诊断脂溢性皮炎皮损好发于头面部、鼻唇沟、耳廓后、躯干中线部皮脂腺分泌旺盛处，斑片和丘疹有油腻性鳞屑。皮损排列无特殊性。体癣皮损边缘除鳞屑外并有小丘疹或小丘疱疹围绕。真菌镜检阳性。鉴别诊断有时需与其他丘疹鳞屑性疾病做鉴别，若皮损超过4个月仍不消退，则应考虑苔藓样糠疹的可能。不典型玫瑰糠疹则需与可能相应的皮肤病鉴别。治疗玫瑰糠疹常无自觉不适，且为自限性的疾病，所以健康教育、将疾病知识告诉病人是治疗的重要部分。治疗的目的主要是减轻症状。出汗、热水与肥皂过度擦洗，可刺激皮损，故在急性期应避免。治疗内用药物抗组胺药、维生素c、维生素B12、葡萄糖酸钙及硫代硫酸钠等；红霉素250mg日四次，共两周。在一项双盲、安慰剂对照的临床试验中，73%的病人在接受分剂量红霉素内服14天后皮损完全缓解，而安慰剂组无缓解。糖皮质激素只有极少数的病人需短期内服皮质激素。常用方法是口服泼尼松15-40mg/d，或10mg日三次口服，每7天减量10mg，共21天，也可曲安奈德一次肌肉注射。氨苯砜50-100mg，日两次，对严重水疱型玫瑰糠疹有效。治疗内用药物复方青黛丸6g每日3次，共服3周，疗效较好。雷公藤多苷20mg日三次，愈后递减，适于急性广泛型。因考虑病毒在玫瑰糠疹中的作用，更昔洛韦、西咪替丁及双嘧达莫等的使用均有报道。治疗外用药物对有瘙痒的病人，可给予无刺激性的止痒洗剂或弱效至中效的外用皮质激素来缓解症状。皮肤干燥者可使用润肤剂。物理治疗UVB的双侧对比试验，表明可降低玫瑰糠疹的严重程度，但不会减轻瘙痒，也不缩短病程，最近，建议用窄波UVB治疗玫瑰糠疹。中医中药清热凉血、祛风止痒谢谢聆听！