结直肠癌指南讲课

结直肠癌诊疗指南(2017版)结肠癌诊断•a.已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。•b.如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。•c.应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔/盆腔CT不能完成，或患者有CT静脉造影的禁忌症，可以考虑腹/盆腔增强MRI加上非增强胸部CT。推荐CT平扫/增强扫描及多角度重建影像用于：判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移、以及周围血管肿瘤侵犯。•d.临床或US/CT检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会时，应该行肝脏MRI检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出更多的肝内1cm以下的小病灶。•e.指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时；PET/CT用于发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术/治疗。•f.不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查手段。直肠癌诊断•a.已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。•b.如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。•c.强调对所有怀疑直肠癌的患者，均应行肛门指诊，尽管不能作为诊断的客观依据。•d.盆腔MRI应被列为所有直肠癌患者分期检查手段；对于直肠系膜筋膜（MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优的检查。•e.对T分期的判断，直肠内置超声及MRI皆优于CT，T2及以下分期直肠内置超声优于MRI；•f.临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会者，应该行肝脏MRI检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出更多的肝内1cm以下的小病灶。•g.指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时；PET/CT用于发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术/治疗。•h.不推荐PET/CT作为直肠癌诊断的常规检查手段。结直肠癌WHO组织学分型组织学分级与组织学分型的关系•原发肿瘤（T）•Tx原发肿瘤无法评价•T0无原发肿瘤证据•Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层•T1肿瘤侵犯黏膜下层•T2肿瘤侵犯固有肌层•T3肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织•T4a肿瘤穿透腹膜脏层•T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）•Nx区域淋巴结无法评价•N0无区域淋巴结转移•N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit）,无区域淋巴结转移•N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）•Mx远处转移无法评价•M0无远处转移•M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移•Tis：包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或黏膜固有层(黏膜内)，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。•T4b：T4b的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。•V和L亚分期：用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润。•前缀：cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT0N0cM0，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。结肠腺瘤或部分T1期结肠腺癌可采用内镜下治疗,详细内容如下：•a所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。各种特殊内镜检查方法有助于判断息肉的良恶性。•b在T1（SM）癌内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物癌胚进行抗原（CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。•c确定治愈性内镜下切除T1结直肠癌组织学标准：①粘膜下浸润小于1000um的病变，②缺乏淋巴血管侵犯的情况，③肿瘤分化好，④无肿瘤萌芽，⑤肿瘤距切缘≥1毫米。•d当切缘无法判断阴性还是阳性时，建议在3-6个月之内复查内镜。如果切缘阴性可以在内镜治疗后1年内复查。•e较大的病变可能需要分步内镜下黏膜切除术（PEMR），但PEMR局部复发率较高，需加强监测。息肉镜下切除术后的处理策略手术治疗说明•a根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫[1-2]。肿瘤血管起始部的根部淋巴结及清扫范围外的可疑转移淋巴结,也应切除或活检。只有完全切除的手术才能认为是根治性的[3-4]。•b可选的手术方式包括：I期切除吻合,或I期切除吻合+近端保护性造口，或I期肿瘤切除近端造口远端闭合,或造瘘术后II期切除。•c肠梗阻者不建议腹腔镜手术。•d肠道支架通常适用于远端结肠的病灶,并且放置后能使近端结肠减压,从而择期结肠切除时能一期吻合的病例[5]。e视腹腔污染程度选择，手术方式同b，充分冲洗引流。术后辅助化疗说明•aII期患者：高危因素，包括:T4(IIB、IIC期)、组织学分化差(3/4级,不包括MSI-H者)、脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、送检淋巴结不足12枚。低危因素指MSI-H（微卫星高度不稳定性）或dMMR（错配修复蛋白缺失）。普危因素指既没有高危因素也没有低危因素者。•b根据MOSAIC试验及使用奥沙利铂后可能的远期后遗症,FOLFOX方案不适合用于无高危因素的II期患者辅助治疗。•c推荐的单药氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他滨（首选），5-FU/LV持续静脉输注双周方案。•d推荐的联合化疗方案包括：XELOX（又称CapeOx）和mFOLFOX6。•e所有II期患者均应考虑进行错配修复蛋白（MMR）检测。MMR蛋白缺失或MSI-H（高度微卫星不稳定）的Ⅱ期患者可能预后较好，且不会从单药5-FU的辅助化疗中获益。•f辅助化疗的具体方案需要考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合考虑；尚无证据显示增加奥沙利铂至5-FU/LV可以使70岁或以上的患者受益。•g术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后三周左右开始，不应迟于术后2月。辅助化疗总疗程一共为6个月。•h除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、TAS-102和所有的靶向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼等）。