医院pdca循环案例汇报

PDCA在临床用血管理中的应用输血科PDCA目录Contents01020304PLAN阶段DO阶段CHECK阶段ACTION阶段LAN第一部分主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定选题背景2017年为迎接我院三甲复审，提高我院医务人员对临床用血安全管理知识的认识，培养科学合理用血的理念，对既往临床用血管理及实施中存在问题进行了梳理，发现存在的困难与不足。血液是人类生命的源泉和动力，输血挽救了无数人的生命。目前多地出现了血荒，银川也不例外，因此血液资源是宝贵的、稀有的，合理用血，杜绝浪费，迫在眉睫。CQI小组序号姓名科室分工1陈淑红检验科统筹安排2李咏梅质控办监督检查3金晓莉医务科监督检查4魏燕翔检验科问卷调查5张晋敏、曹佳婧检验科数据统计6康晓梅、赵菊芬检验科数据分析活动计划WhatWhenWhoHowWhere步骤/月份/周次三月份四月份五月份六月份七月份八月份九月份十月份十一月份负责人方法地点1234123412341234123412341234123412341主题选定陈淑红评价法检验科2拟定活动计划张晋敏甘特图检验科3现状把握康晓梅柏拉图检验科4目标设定陈淑红条形图检验科5对策拟定杨凤琴头脑风暴检验科6实施对策曹佳婧甘特图检验科7效果确认陈淑红雷达图检验科POCT项目计划拟定表（甘特图计划：实施：现状把握头脑风暴找到要因发放问卷调查表医院现况调查查阅相关规范调查我院临床用血情况存在的问题表12018年第一季度临床用血考核（%）项目无用血医嘱无病程记录护理记录不完整输血记录单未签字输血治疗同意书不完整输血前检测输血申请单不完整输血指征控制不好情况无输血前后的评估合格病历数例数23115232249百分率（%）6.7010.003.3350.006.7010.006.706.7013.3330.00存在的问题表22018年第一季度临床用血考核（%）3322221910.0010.006.706.706.706.703.3330.0005101520253035例数百分率（%）原因分析取血流程不规范执行情况监管力度不够血液供应不及时护士执行输血流程不规范输血科审核不严医师输血理念未更新信息系统不完善稀有血型采集难设备人员血液中心护理记录不完整不熟悉输血适应症不规范临床用血原因水浴箱使用不当、设备陈旧职能部门缺乏有效的考核办法对患者用血评估不到位病程及医嘱记录不规范血液偏型对策拟定主题/原因对策拟定制度流程更新输血制度及流程，使其更符合现阶段的临床用血人员培训对全院医护人员进行输血相关知识及取血流程的培训输血审核加强医师对患者的输血评估及输血科对输血申请单的审核监督管理输血管理委员会提升监管力度，制定有效的考核办法完善系统完善信息系统血液中心与血液中心有效沟通，及时预约特殊血型或血制品O第二部分对策实施对策实施输血科更新原有的输血制度、流程及SOP文件，加强输血质控的管理改进后效果良好，形成标准化加强输血科管理对策一对策一对策实施加大对输血科人员的培训，对不合理用血及时与临床有效沟通，对于输血适应症不明确的输血申请，拒绝发血，更好的指导临床用血。对策二人员培训对策实施加强对临床医师输血知识的培训，临床输血技术规范的掌握，熟悉内外科的输血适应症。对护士进行了多次输血相关知识的培训，考核。对策二医护人员培训对策实施加强对勤护人员去血液中心取血流程的培训。加强对勤护人员从输血科取血，送至各科室的取血流程的培训。对策二勤务人员培训对策实施•检查落实输血申请与审批制度，输血前后评估及公示等输血制度。•2018年8月开展了对全院医护人员加强临床输血流程以及输血反应等相关知识规范化的培训。对策二对策实施在临床输血管理委员会、质控办以及医务科领导下，每月随机抽查输血病历10份，对临床科室规范化用血进行检查，上报质控办、医务科，进行公示，并与每月绩效挂钩，给予相应的奖罚。医院层面对策三对策实施发挥医院输血管理委员会的职能，完善输血病历管理的各项制度，加强对临床输血的督查。2018年7月召开了上半年输血管理会议，各科主任提出了若干问题,输血科积极改进，与临床相互配合。医院层面对策三HECK第三部分效果评价存在的问题表32018年第二季度临床用血考核（%）项目无用血医嘱无病程记录护理记录不完整输血记录单未签字输血治疗同意书不完整输血前检测输血申请单不完整输血指征控制不好情况无输血前后的评估合格病历数例数412160213112百分率（%）13.333.336.6753.330.006.673.3310.003.3340.00存在的问题表42018年第二季度临床用血考核（%）41216021311213.333.336.6753.330.006.673.3310.003.3340.000102030405060无用血医嘱无病程记录护理记录不完整输血记录单未签字输血治疗同意…输血前检测输血申请单不完整输血指征控制…输血前后的评估合格病历数例数百分率（%）效果评价表52018年第三季度临床用血考核（%）项目无用血医嘱无病程记录护理记录不完整输血记录单未签字输血治疗同意书不完整输血前检测输血申请单不完整输血指征控制不好情况无输血前后的评估合格病历数例数05192110013百分率（%）0.0016.703.3030.006.703.303.300.000.0043.30效果评价表62018年第三季度临床用血考核（%）051921100130.0016.703.3030.006.703.303.300.000.0043.3005101520253035404550无用血医嘱无病程记录护理记录不完整输血记录单未签字输血治疗同意书不完整输血前检测输血申请单不完整输血指征控制情况输血前后的评估合格病历数例数百分率（%）效果评价表72018年第十、十一月临床用血考核（%）项目无用血医嘱无病程记录护理记录不完整输血记录单未签字输血治疗同意书不完整输血前检测输血申请单不完整输血指征控制不好情况无输血前后的评估合格病历数例数741171207036百分率（%）11.76.71.728.31.73.3011.7060效果评价表62018年第十、十一月临床用血考核（%）11.76.71.728.31.73.3011.706005101520253035404550556065图表标题例数百分率（%）效果评价5063.3373.3383.3390.030204060801001200102030405060百分率（%）累积百分率（%）改善前28.34051.758.461.7010203040506070051015202530改善后效果评价304043.3507001020304050607080第一季度第二季度第三季度10月份11月份合格病历百分率合格病历百分率效果评价全体成员工作责任感增强，团结协作、有效沟通、积极配合，推进了相关流程及制度的落实，保障了患者输血安全。临床对输血科满意度72767879838689929496980204060801001201月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月效果评价•在病程记录和医嘱方面，尤其是个别外科医生未对输血有描述，无输血理由、目的、血液制品种类和数量的记录。•在输血指征方面，临床医师对输血适应症掌握的不准确，但通过这次的活动，已经有所提高。•在输血记录报告单方面，部分手术患者，护士在执行输血治疗时，无执行护士签字。仍存在的问题--进入下一轮循环CTION第四部分标准化长效推行机制持续改进持续改进通过这次PDCA的活动，我们也积累了很多经验教训。规范化、标准化的输血病历已提高到70%。对存在的问题我们将在下一个PDCA中持续改进，争取将标准化用血提高到90%。持续改进通过本次PDCA循环活动，输血科工作人员提高了对输血申请单的审核以及每月进行病历检查认识能力，能够切实指导临床合理用血。目前我院临床规范化用血率仅为70%，已达到预期目标。但是临床医护人员仍需要加强合理用血，规范化用血的理念，掌握各种血液制品输注指征，在用血申请前、后加强评估审核。输血科人员严格控制用血申请，期待下个持续改进中，合理用血，规范化用血达到90%。感谢聆听恳请大家的批评指正汇报人：张晋敏