以家庭为单位的健康照顾

第二篇全科医学的基本方法第六章以家庭为单位的健康照顾以家庭为单位的健康照顾的意义以家庭为单位的健康照顾是全科医疗的基本原则之一，也是全科医疗服务的专业特征所在。重视家庭在促进健康和防治疾病中的作用人们的家庭保健服务需求正日益增加慢性病的控制需要家庭的支持人口老龄化使需要照顾的老年人逐渐增多Epstein等认为家庭医生必备的基本知识和结构理解家庭结构与功能概念了解家庭沟通的方式掌握观察家庭如何运作的技巧与个人，同时也与其家庭保持关系的能力愿意加强家庭的中心功能，即为家庭成员的心身健康与社会功能的发展提供适宜的环境。Doberty和Baird曾描写了全科医生在五个不同水平上提供了家庭服务提供医疗保健服务的同时，给予家庭最起码的关心向家庭人员提供有关医疗信息和咨询同情和支持评价和干预家庭治疗第一节家庭医学理念一、家庭的定义和特征二、家庭结构三、家庭功能四、家庭对健康的影响一、家庭的定义和特征（一）家庭的定义家庭是社会的细胞，是社会最基本的单位。传统意义上的家庭是指一对由婚姻结合，靠姻缘、血缘关系生活在一起的两个或两个以上人的组成单位。这个定义更强调家庭的结构。1980年Smilkstein把家庭定义为：指能提供社会支持，其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体。更强调家庭功能。现代家庭定义：是指通过生物学关系、情感关系和法律关系连接在一起的社会团体。家庭=?感情+婚姻+血缘社会化人口生产与再生产经济伙伴感情亲缘血缘婚姻家庭家庭的八种关系（二）家庭的基本特征行为共同性角色稳定性关系情感性二、家庭结构（一）家庭的外部结构－家庭类型1.核心家庭2.扩张家庭1）主干家庭，又称直系家庭2）联合家庭3.其他家庭类型：包括单身家庭、单亲家庭、丁克家庭、未婚同居家庭、群居家庭、同性恋家庭等。核心家庭由父母及其未婚子女组成的家庭或/和无子女夫妇组成的家庭，也包括养父母及养子女组成的家庭。特点:人数少、结构简单、关系单纯，对亲属关系的依赖性较少；同时可利用的社会资源也少。家庭关系具有亲密和脆弱两重性，出现危机时，会因较少得到家庭内外的支持而导致家庭解离。主干家庭，又称直系家庭是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。也包括：父和/或母和一对已婚子女及其孩子所组成的家庭一对夫妇同期未婚兄弟姐妹所组成的家庭联合家庭由至少两对或两对以上同代夫妇及其未婚子女组成的家庭包括：–由父母同几对已婚子女及孙子女构成的家庭；–两对以上已婚兄弟姐妹组成的家庭等。特点：具有人数多、结构较复杂、关系较繁多，家庭功能受多重相互关系的影响；但家庭内外资源多，可用性增大，家庭遇到危机时，有利于提高适应度，克服危机。四世同堂是什么家庭类型？联合大家庭请分析下述案例的家庭影响因素。张某，女，17岁，学生。由母亲陪同前来就诊，确诊为单纯性甲亢，采用药物治疗，定期复查，医生要求母亲对张某的用药实行督促。然而，三个月的治疗并未使病情好转。究其原因是用药过程断断续续。因为其父认为年纪轻轻不能天天吃药，主要靠锻炼，而张母亦不敢多说。（二）家庭的内部结构指家庭内部的构成和运作机制。反映家庭成员之间的相互作用及相互关系。是家庭的主要内涵，是社会的缩影。主要包括权力机构、家庭角色、家庭沟通、家庭气氛与生活空间和家庭价值观等。1.家庭权力结构反映权力在家庭内部的分布情况，即家庭进行决策时谁的作用最大，谁的作用次之，以及做出决定时家庭成员之间的相互作用方式。类型：①传统权威型②工具权威型③分享权威型④感情权威型①传统权威型：家庭受所在地社会文化传统的影响而形成的决策方式，如男性的长者是一家之主，不论其社会地位、职业、能力、收入和健康状况如何。②工具权威型：收入高或掌握家庭经济大权者作决策，这在目前市场经济环境下也是较为多见的。③分享权威型：家庭成员根据各自不同的知识与能力情况，分享家庭的决策权。④情感权威型：由家庭情感生活中起主导作用者决策。家庭权力结构是家庭医生进行家庭评估继而采取家庭干预措施的重要参考资料,必须能确定家庭中的决策者,与之协商,才能有效地提供建议,实施干预。2.家庭角色家庭角色是家庭成员在家庭中的特定身份，代表着其在家庭中所应执行的职能，反映出其在家庭中的相对位置和与其他成员之间的相互关系。角色学习：是一种综合性习得角色的情感、态度，角色拥有的权利和责任。是实现角色期待，完成相应的角色行为所经过的一个学习、发展过程。角色期待：指社会或家庭期望在其中扮演某个角色或占有某种地位的人所应该表现出来的一组特殊行为。角色冲突：是指因角色期待的矛盾而使个体在角色扮演中左右为难的现象。角色行为的发展过程--角色学习角色行为角色期待角色角色冲突角色学习判断家庭角色良好品质的标准家庭各成员对某一角色的期望趋于一致；每个家庭成员的角色都与自己的地位、能力相适应；家庭的角色行为与社会期望一致，能被社会所接受；家庭成员的角色能满足成员的心理需要；家庭角色具有一定的灵活性，能主动适应角色的转变。3.家庭沟通类型沟通的内容是否与感情有关，可以分为：–情感性沟通–机械性沟通沟通时表达信息的清晰程度，可分为：–清晰性沟通–模糊性沟通沟通时信息是否直接指向具体的接受者，可分为：–直接沟通–替代沟通观察家庭沟通的意义在于通过它了解家庭功能的状态。人们发现，情感性沟通受损一般发生在家庭功能不良的早期，而当机械性沟通亦中断时，家庭功能障碍通常已经到了相当严重的程度。掩饰或替代性沟通，更容易出现在功能不良的家庭中。很多时候，缺乏沟通或沟通方式不良（例如：责备对方；不愿澄清问题，如“好话不说第二遍”；以偏概全，如“你们家的人都是这个样子”等等）成为家庭问题的根本原因。4.家庭气氛与生活空间家庭气氛主要指感情气氛，是通过家庭成员之间的交往表现出来的，决定于家庭成员间相爱的程度、个人的表现风格、表达能力和个性及家庭沟通习惯等。生活空间包括居住面积和空间在家庭人员之间的分配。5.家庭价值观家庭价值观是指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度。如家庭对健康和疾病的认识所形成的健康观、疾病观将决定家庭采取什么方法来保护和促进健康。家庭的生活方式、教育方式、保健观念与健康行为等，都受到家庭价值观的影响，成为家庭生活的一部分。特别是健康和疾病观直接关系到成员的就医行为、遵医行为、实行预防措施、改正不良行为等方面，因而对维护家庭健康至关重要。案例三、家庭功能满足感情的需要生殖和性需要抚养和赡养社会化经济功能赋予成员地位传统家庭的功能：家庭自然经济性以及感情需要生养哺育子女只有婚生子女享有财产继承等权利女性生活保障；女性家务活动场所以家庭为中心的天伦之乐老有所养当代家庭的功能变化：家庭经济瓦解，代之以社会化大生产性以及感情满足的渠道多样化试管婴儿、克隆技术为非婚生育提供了可能家庭作为教育单位的职能已经让位于学校这种现代教育制度妇女获得同工同酬权利家用电器的广泛使用，家务劳动需求下降娱乐行业兴起，娱乐活动社会化社会养老保险和老龄福利四、家庭与健康家庭结构完整、功能良好、成员和睦、感情融洽的健康家庭可以促进家庭成员的身心健康。相反家庭结构不完整、家庭功能有障碍、家庭关系紧张、感情有隔阂的家庭对家庭成员身心健康的作用是不利的。(一）家庭对健康影响的机制家庭对健康的影响机制包括：①直接影响心理和生理的途径，家庭因素影响个体情绪，导致机体发生病生理变化，进而出现病态；②通过行为的途径影响健康，如家庭的饮食、锻炼、吸烟、酗酒、遵医度、就医次数等行为习惯，都会给家庭成员的健康造成间接的影响。（二）家庭对健康和疾病的影响1.遗传的影响2.对疾病传播的影响3.对成人发病率和死亡率的影响4.对疾病恢复的影响5.对儿童发育及社会化的影响6.家庭对求医行为、生活习惯与方式的影响1、遗传方面家庭医师对疾病遗传的知识，应足以使之适时地将易感家庭转诊给遗传病专家；并能够让该家庭在转诊后清楚地了解专家建议的含义。2、儿童发育方面家庭作为儿童生理、心理和社会等方面成熟的条件，家庭的缺陷与儿童的躯体、行为上的疾病密切相关。在3个月至4岁的儿童发育关键期要尽量避免与孩子的长期分离；若无法避免则需采取补救措施，如找替代母亲等，尽量减少对孩子的伤害。3、疾病传播方面疾病在家庭中的传播多见于细菌、病毒的感染，以及各种神经症。家庭医师对于此类病人的家庭情况应适当了解和干预，以减少疾病的家庭传播，改善病人照顾。4、成人发病和死亡方面许多研究表明，婚姻情况和家庭压力事件会影响成人疾病的发生和死亡率；还会影响到病人及家庭对医疗服务的利用程度，一般家庭压力增加时，对医疗服务的利用也增加。家庭医师应善于在诊疗活动中发现与发病和求医相关的家庭压力问题，并适当进行干预。5、疾病预后方面家庭的支持对各种疾病尤其是慢性病和残疾的治疗和康复有很大影响。6、就医行为与生活方式方面家庭成员的健康信念往往相互影响。一个成员的就医行为会受到另一成员或整个家庭的影响。家庭功能的良好程度也直接影响到对卫生资源利用的频度。家庭成员的过频就医和对医生的过分依赖往往是家庭功能障碍的表现。另外家庭成员具有相似的生活方式与习惯，一些不良习惯可能成为某一家庭成员的通病，明显影响家庭成员的健康。第二节家庭评估是针对原因不明与家庭相关个体、家庭健康问题进行评估，牵连到整个家庭的功能状态、家庭资源及家庭成员的参与，评估对家庭资料综合分析，得出调适个体、家庭问题的解决途径。是家庭保健的重要组成部分，是根据家庭有关资料，对家庭结构、功能、家庭生活周期等做出评价，其目的是分析家庭存在的健康和疾病问题、家庭所具备的资源，为促进家庭健康提供依据。家庭评估的目的了解患者的家庭环境及特点家庭成员之间的关系家庭的重大事件及可能解决的程度病人可能得到的帮助找出家庭问题的根源家庭内外资源的可利用性家庭的功能目前广泛应用的家庭评估方法家系图家庭圈家庭关怀指数（APGAR问卷）FACES问卷结构评估功能评估综合评估一、家庭结构评估家系图一般由三代人组成，从上到下辈分降低，从左至右年龄降低。夫妻双方的家庭都可包含在内。每个成员的符号旁边，可按需要加注年龄、疾病、职业、文化等。男性女性死亡关键病人婚姻血亲通婚流产双胞胎婚姻不和分居离婚已婚男人与其同居但未婚领养虚线内人居住在一起他女人同居59765569两次婚姻，女孩归前妻494745201816图5-1家系图常用符号及图例完整的家系图（三代人）家系图举例如图7-2：二、家庭功能评估1.家庭圈病人画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈分别代表自己和他认为重要的人。圈的大小代表权威性或重要性的大小。圈之间的距离代表亲疏程度。反映了病人对家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成员的关系。家庭圈代表当前的情况，需要持续的修正。F-父亲M-母亲S-姐妹P-病人图5-2家庭圈PFMSMFPS病人是31岁的单身男子，父亲主宰全家，病人较自卑，极少请求家庭帮助病人是一位22岁的男青年，全家人关系亲密2.家庭关怀度指数（APGAR问卷）问卷包括两部分：第一部分测量个体对家庭功能的整体满意度；第二部分是了解个人与家庭成员间的个别关系，关系的评判采用多级排序法，如良好、普遍、不好三种程度。表5-3家庭功能评估APGAR问卷家庭档案号：填表人：病历号：年月日经常有时几乎评估内容这样这样很少1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助。补充说明：2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。补充说明：3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都接受且给予支持。补充说明：4.我很满意家人对我表达情感的方式以及对我情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应。补充说明：5.我很满意家人与我共度时光的方式。补充说明：此部分由医务人员填写问卷得分：家庭功能评估：签名：表5-2APGAR问卷有关指标的名称与含义名称含义1、适应度（Adaptation）家庭遭遇危机时，利用家庭内、外资源解决问题的能力2、合作度（Partn