中医病历书写规范

•中医病历书写规范•谭开彬一、概述（一）、病历的概念、种类•病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊（急）诊病历和住院病历。一、概述（二）、病历书写的概念•是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。（三）、病历的意义•1.病历是重要的临床诊治资料病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一，也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不准确、不及时，往往是造成误诊、误治的重要原因。（三）、病历的意义•2.病历是解决医疗纠纷、处理医疗事故的事实依据病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事故的办法规定，患者可复制有关病历作为证据使用。（三）、病历的意义•3.病历是考察医院管理水平、考察医务人员学术水平和工作态度的重要指标之一病历书写的质量，直接反映医务人员的学术水平和工作态度，它既是考察医务人员工作质量、态度和业务水平的重要依据，也反映了医院的管理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。（三）、病历的意义医院的所有临床工作人员以及病人，均须对病历资料十分珍视，慎重保管，不可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质量的提高，也是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度的主要途径之一，是临床工作者必须训练的基本功。（三）、病历的意义•4.病历是中医临床科研所不可欠缺的基础材料病历是临床科研的宝贵资料，通过对大量病历内容的统计分析，可总结极有学术价值的科学资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料，对研究各种方剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。（三）、病历的意义•5.病历是临床医生重要的参考读物古代病历蕴涵着名医的学术思想与经验，给我们以启迪，其秀美的文笔可丰富中医词汇，可供借鉴，病历可训练辨证论治的技能，培养知常达变的本领。（三）、病历的意义•6.病历是学习中医的重要资料病历是中医教学中理论联系临床最有价值的资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因此，指导学生书写病历是教学中不可缺少的环节，也是学生临床实践的重要步骤之一。二、病历的内容和要求•基本要求•客观•真实•准确•及时•完整二、病历的内容和要求•住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水。除病历首页的过敏药物名称和上级医师阅改病历处使用红色墨水笔外，•门(急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。二、病历的内容和要求•病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•中医术语的使用依照有关标准、规范执行。最新版中医术语的使用依照中华人民共和国国家标《中医临床诊疗术语》、《中医病证分类与代码》中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》；中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》；西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病分类与代码》。其他医学名词全国科学技术名词审定委员会《医学名词》病历中护理记录按照国家中医药管理局颁布的《中医护理常规、技术操作规程》要求书写。二、病历的内容和要求•病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。•中医病历要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句精炼，字迹清楚，书写整洁，无错别字、自造字。的•书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。•简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准。•病历中每页均填写患者姓名、病历号和页序号。日期一律按×年×月×日×时顺序，用阿拉伯数字填写。•病历中的计量单位按国务院《中华人民共和国法定计量单位》《常用人体检验数值新旧单位换算法书写和使用。（除血压外）•表达量值时使用的单位符号，均应选用国际符号（如：口服烟酸3~6g/d)•病历中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写。•病历书写中要正确使用标点符号，以1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《标点符号用法》为准。二、病历的内容和要求•病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签名。•实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。二、病历的内容和要求•因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。二、病历的内容和要求•对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。•法定代理人、近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人二、病历的内容和要求•因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。•法定代理人或关系人病历书写人员资格要求•⑴未获得执业医师资格者须书写住院病历。•⑵获得执业医师资格者可书写住院记录。•⑶进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。病历书写的时限即时⑴“门诊病历”和“急诊病历”中的各种记录及“住院病历”中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”要求即时完成。病历书写的时限24小时内⑵“住院病历”、“死亡记录”要求在24小时内完成。病历书写的时限事前⑶“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”要求事前完成。病历书写的时限1周内⑷“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论。病历书写的时限48小时⑸住院病历要求在出院后48小时内完成归档。病历书写的时限2周内⑹“病历首页”实行按科室(或病区)签署首页制度，要求在出院后2周内完成。病历的阅改•⑴病历是重要的医疗文书，不得涂改、挖补或剪贴。错误字词如需改正，可用双线划去，将正确字词标注其旁。病历的阅改•⑵住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病历，并负责阅改住院病历；主治医师负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室(病区)主任应经常检查病历质量。病历的阅改•⑶住院病历在一页中阅改超过三处，须重新抄写。•⑷住院病历经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。门诊、急诊病历书写门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料。初诊病历记录•科别时间•主诉：•病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。•体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。初诊记录•实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。•诊断：中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)西医诊断：•处理：(1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。(3)进一步的检查项目。(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：复诊病历记录(1)前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及其可能原因；体格检查可重点进行，复查上次发现的阳性体征、注意新发生的体征，扼要记录；简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。(2)各种诊疗措施的改变及其原因。(3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。医师签名：急诊病历时间具体到分钟•主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。•病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。急诊病历•体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象•实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。•诊断：•中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)•西医诊断：急诊病历•处理：(1)有关急诊检查项目及结果。(2)中医治疗：记录立法、方药。(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。(4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。(5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字。(6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。医师签名：急诊病程记录•凡在急诊观察的患者，应随时书写急诊病程记录，要求同住院病程记录。急诊观察患者离院时，要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者，要求有患者或患者家属签字。其他记录的书写要求同住院病历。急救记录•(1)一般项目：姓名、性别、年龄，因（主诉）于×年×月×日×分入抢救室。送诊者姓名及与患者的关系。•(2)就诊时的主症、生命体征及阳性体征。•(3)中医诊断、西医诊断。•(4)各种化验检查结果及进一步的抢救治疗计划。•(5)各种抢救措施具体使用方法(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变化。急救记录•(6)详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、给药途径、给药速度、医嘱执行时间等。•(7)记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。•(8)向患者家属交待病情、记录与患者家属谈话的内容和患者家属对诊疗的意见及患者家属签字。•(9)抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。•(10)参加抢救人员名单。主持抢救医师签名。记录医师签名。科别年月日时•姓名性别年龄职业•主诉：同住院病历。•病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。•体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。•实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。•诊断：•中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)•西医诊断：•处理：•(1)中医诊治：记录治法、方药、用法等。•(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。•(3)进一步的检查项目。•(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。初诊记录复诊记录•科别年月日时记录以下内容：(1)前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。(2)各种诊疗措施的改变及其原因。(3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。(4)三次没有确诊或疗效不佳者，必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。医师签名：急诊病历•科别年月日时分•姓名性别年龄职业婚况•地址联系人电话•主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。•病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。•体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象•实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。•诊断：•中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)•西医诊断：•处理：•(1)有关急诊检查项目及结果。•(2)中医治疗：记录立法、方药。•(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等。•(4)如有急诊抢救，要记录采用的抢救措施、实施时间、用药及剂量、使用方法等。•(5)向家属及时交代病情并记录家属的意见，必要时请对方签字。•(6)饮食起居宜忌、护理原则、随诊要求等。•医师签名：急诊病历•科别年月日时分•姓名性别年龄职业婚况•地址联系人电话•主诉：患者急诊就诊的主要症状及持续时间。不能用诊断代替主诉。•病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过、重要用药名称及详细用法、重要的既往病史、个人史和过敏史等。•体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。舌象、脉象•实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。•诊断：•中医诊断：(包括疾病诊断与证候诊断)•西医诊断：•处理：•(1)有关急诊检查项目及结果。•(2)中医治疗：记录立法、方药。•(3)西医治疗：记录各种诊疗措施，药物治疗要具体记录用药名称、药物规格、用量、用法等