各种失语症的治疗

（二）主要类型失语症的治疗从信息交流角度，言语障碍归纳起来可分为输出障碍（说、写）为主、输入障碍（听、阅）为主以及输出、输入均发生障碍三大类，第一类以Broca失语（BrocaAphasia，BA）为代表；第二类以Wernicke失语（WernickeAphasia,WA）为代表；第三类以完全性失语（GlobalAphasia，GA）为代表；此外，代表常见代表复述障碍的是传导性失语（ConductionAphasia，CA）和代表命名障碍的是命名性失语（AnomicAphasia，AA），本章在此重点介绍。1.Broca失语等以口语表达障碍为主的失语症的治疗对此类失语症的治疗，目标是以任何方式引出患者的口语反应，并逐步使之改善，最后力争能达到独立的表达和交流。（1）理解的训练：这种患者听理解虽非主要障碍，但也经常出现问题，改善的训练方法：是让患者根据简单的说明指出画中相应的内容；执行简单的指示、特别是含有空间关系的指示；修改描述图画时表达有错误的句子等。近年来，心理言语学研究证明：在有一些辞汇和韵律的提示时，有利于对复杂句的理解，因而扩展句比压缩句易理解，加入形容词、副词、指示代词、定语短句、迂回说法等和变音、变调都可促进理解，对此类患者可以采用这些方法。（2）表达的训练：1）言语表达技能训练：表达障碍的患者因存在言语声音的收集功能低下，应再建言语表达技能。方法是通过逐个地训练音素、字和词汇，最后结合成句子。先训练患者容易发出的音，如元音“a”及辅音“b、p、m”，可以利用压舌板帮助患者使其发音准确，还可以对着镜子进行训练，有利于调整发音。2）发音灵活度的改善：对于发音缓慢费力的患者，可以让其反复练习发音，如发“pa、pa、pa”，“ta、ta、ta”，“ka、ka、ka”，然后过渡到发“pa、ta、ka”，反复练习。3）命名训练：命名障碍是非流畅性失语极为常见的表现，这是由于对物品的视觉形象与对物品的知识、语言之间的联系中断所致。具体的训练可以采取命名性失语的提示方法，如采用手势、描述、提示词头音，以及利用上下文的方式进行提示，往往可以获得满意的结果。4）描述和讲述训练：选用表现活动和动作的以及具有一定内容的图片，让患者进行描述；还可以给患者读一段新闻或小故事，由患者来讲述其中的内容。5）找词困难的治疗：训练的核心是对物(图)命名。开始时可给予音素提示，上下文提示或功能描述，找出名字后可给予简单的复述或大声地读出以强化，一旦达到准确，就要让患者提高反应的速度。6）文法缺失的治疗：在这种患者中刺激口头输出的直接方法是口头复述，偶尔用大声读来补充。所选的复述句要适当大于患者目前自发说出的水平，患者应能复述其中的80%以上，可让他复述10次或达到有两个完整的句子出现为止。复述可伴以写出相应的内容。7）描述图画：图画依所需反应的长度和复杂性来选择，如开始时，可选用运动员跑步等人物加动作（主谓）的句子来描述的画，进一步采用需用人物+动作+名词（主谓宾）的句子来描述的画。以后可用零散放置的印刷好的词，让患者将它们排列成描写图画的句子，让他辨认正确与错误及改正错误。其他还有给患者一幅画和一个印好的动词，然后让患者用此动词做出描述图画的句子。2.Wernicke失语等以理解障碍为主的失语症的治疗对此类患者主要采用听理解训练法(auditorycomprehensiontraining，ACT)为主。目标是增加失语患者对口语信息的理解能力；最终目标是帮助患者加工出有意义和完整的言语单位。（1）作业的内容：治疗作业包括：指示、说明、会话等。（2）作业的选择：1）作业应有意义：如让患者在家庭相册中找某一家人就是有意义的，让他认定不熟悉的几何图形就不适合。2）在交流中作业应尽可能有上下文关系：如进食时，让他认定菜碟中的食物；在下一顿饭的选菜菜单上选菜等就属此类。相反，进食时让他伸舌或让他指向无关的东西则不适合。3）作业应对患者有实用价值：如日常用品牙刷、毛巾等，以便经常能够应用。4）应选择患者感兴趣的物品：一般使用成套的儿童玩具、卡片和书，以帮助患者理解。但更使患者感兴趣的，是患者的家庭相册、常用地图、病前爱看的画报和书、与他业余爱好有关的内容的画册或小册子和与他职业有密切关系的图谱或简要说明书等。5）作业的组织：应能使患者做出简单的、能表明他理解与否的表达。（3）理解问题的类型：理解问题的类型包括：1）事实性问题：如对事实字面上的理解，以各种各样的方式安排事情，说明事物间的关系。2）推论性问题：就某件事情作推论、就某件事情作预测。3）评价性问题：就某件事情提出意见和判断。（4）促进理解的提示：1）促进听理解的提示：通过观察患者的表情、目光确定患者的反应，给与的提示方式包括：多种途径输入（口语、文字、图画、手势、作用示范等等）；不断地阐述；出示刺激的方式变化（改变出示物品或卡片的速度、应用停顿和强调、改变面部表情）等。2）促进阅读理解的提示：在文字刺激的同时，增加听觉刺激和视觉刺激。（5）作业的难度：开始的难度，应确定在患者经过努力可以取得成功的水平上。开始难度可据患者的失语评定资料类比选定，然后在实际中试验，找出合适的难度，以后可按下进行。一般在原作业中反应达到80%准确时，可考虑进入下一作业。但如进入下一级有困难，仍可退回上一级再练。（6）具体应用：1）重度Wernicke失语患者的治疗：重度Wernicke失语患者的特点，是可能有的残留功能，如绝大多数患者对单个写出的大字比说出的理解得好；部分患者可用非语言提示，对问题和命令做出合适的反应；在严重的病例中，也有一些服从命令的能力。这些都可予以利用。训练时，在以下几个方面给予注意：第一是与患者交流时，要停止其流利而无用的语言。第二是利用实际情况中的上下文关系，帮助患者理解。第三是手势与口头并用。最严重的听障碍者也能利用视觉信息，因此可口语和手势并用，并可加上面部表情、身体姿势等非言语提示，以帮助理解。第四是利用书写。利用患者有认出单个写出的大字的残留功能，可用书写，亦可将要讨论的内容的关键词写在卡片上，一边讨论一边翻出以助理解。第五是说话要慢、要重复讲。第六是采用增加患者理解的方法。包括：①增加多余信息，如单纯问患者“把蓝色的杯子指给我看”，就不如问“把用来喝水的蓝色的杯子指给我看”容易引起反应；②降低句法复杂性：用简单的陈述句，降低语句的长度，选择使用频度高的、短的、有意义的话。第七是留意患者的习惯和偏好。通过家人了解患者习惯用的手势、面部表情、身体姿势、目光等非言语信息，以帮助对他的了解。留意其偏爱词，有时可从这些词引申出合适的回答。第八是利用文字、绘画、描述的方式。鼓励患者用写字、绘画等方法，帮助表达清楚，这种方法常比手势有效。第九是利用核实的方式。当治疗师抓住患者说话的要点时，可用话核实他要说而没说出的部分。第十是对杂乱语的处理。出现杂乱语时，可采用停止策略，即举起手示意患者停止说下去，然后找出说出的有实质意义的词让他复述。2）中度Wernicke失语患者的治疗：中度严重患者的特点，是有强烈的重新获得交流技能的欲望，能坚持，练习努力。其典型的表现是：反应慢、延迟、说话费力，但几乎全部都是由有意义的词组成，有明显的、努力要发出正确言语的表现。有理解短的、有意义的表达的能力。治疗的早期目标：是改善患者的理解已不限于单词和短语的水平，以逐步增加句子的复杂程度和患者加工语言的能力。后期目标：是要求患者产生较多的口头反应。以上适用于重度患者的治疗方法，也适用于中度患者。除此以外，因为患者的能力相对于重度患者较好，还应增加以下各项：第一是复述训练。让患者复述治疗师的话，可以了解患者的听理解和记忆广度。第二是完成句子训练。完成句子的作业，可以跨越很大的难度。容易作业的特点：是句子短、很熟悉、结构简单；中度困难作业的特点：是句子较复杂、长、答案可能不是一个，而且有过去时；困难作业的特点：是句子有计算、有对比、有状语。第三是回答问题训练。治疗师要花相当时间去选择患者只需用最简短的回答来反应的问题。最常用的仍是只需用“是”或“不是”来回答的问题；另外，还有患者可口头回答“何时?何地?何人?”等问题。第四是情景图画描述训练。可采用来自实际生活的、治疗师和患者都可在其中扮演一定角色的图画(如餐馆、商店等等)。治疗师描述图画、提出问题，让患者给予简短的回答，或指出画中特定的部分。3）轻度Wernicke失语患者的治疗：轻度Wernicke失语患者的特点，是他们虽经治疗取得一定的效果，但仍不能工作，因他们对短句理解好，而对长句理解差。有多个人同时说话时，不能理解信息，在一对一说话时，理解较好，在社交场合差。治疗方法：治疗师要设法让患者了解和利用他们自己残留的理解技能，治疗活动要包括患者职业和社交中的一些活动，具体分析他在职业和社会中所遇到的问题很有用。有一种作业称为反应切换，在这种作业中，患者必须注意经常变换的命令。如会让患者“将杯子放在箱子旁”，一会让他“翻卡片”，一会又让他将球拿在右手中等。这可训练患者应付多变的实际情况。3.完全性失语等输入、输出均有严重障碍的失语症的治疗完全性失语各方面语言能力都非常差，对于这种患者，直接言语训练几乎无效。治疗目标：是针对总体的交流功能改善。（1）句子理解的改善：患者有严重的听理解缺陷，治疗分四个阶段。1）引起反应：患者常无反应，此时治疗师应设法引起患者注意。在此期间特别重要的是：要保证治疗材料与患者急切关心的事情有关，是早期引起反应的最好方法之一。且不能要求患者反应迅速和准确，要耐心等待反应，只要有反应就应予鼓励。2）引起有区别的反应：有区别的反应是指患者能感知周围环境中地点、时间、方向、人物和空间的不同刺激。患者会环视病房，自己进食，对出示的图画、来访者或其他刺激发生兴趣。治疗师应根据患者的每日生活秩序、兴趣、爱好等情况，列出一系列简单而与患者有关的问题。3）引起适当的反应：适当反应指患者能了解信息的内容，但不能准确地反应，如治疗师指着日历，让患者示出月中的一日，他却说“是”而不动。对组织严密的作业，合适的反应可表现为语义的混淆，如分不清男孩、女孩；治疗师均应鼓励和引导。4）引起准确的反应：此期的目标，是让患者了解口语的信息。此期的作业是遵照简单的和多阶段的命令，进行物体和图画的认定，可允许用点头、指点或用手势进行是或非的回答；或用交流板加上一些物品来回答。（2）修正不明确的反应：这种患者理解比表达好些，但他们对是或非问题的回答常不明确，所以对交流形成显著的障碍，因此应先修正。方法是可用手帮助患者重复地用点头表示“是”，用摇头表示“非”；再帮助患者交替地用手势表示“是”和“非”；要求交替地做出“是”或“非”的表达。最后采取程序刺激法进一步稳定是、非反应：要求选出10个要患者用明确的是或非回答的简单明了的问题。（3）不明确反应已修正后的治疗：每次治疗遵循的形式：先作一般的讨论，可和患者讨论时间、地点、天气和类似的项目，只需患者用是或非回答；再复习以前进行过的一些治疗；最后引入新的作业，夸奖患者最成功的作业、会话或玩牌。基本目标：是让患者达到最低限度的交流水平。（4）手势交流训练：每次治疗都可用手势交流作为前奏，大约可选用吃饭、饮茶、抽烟、倾听、梳头、刷牙、戴帽、用钥匙开门、用锤钉钉子、洒胡椒面等十种动作。若用手势进行不能引起反应，可用实物。当十种手势已成功时，就要扩大手势的种类，并通过定期复习来巩固。关于加强手势的方法如下：1）治疗师做手势同时说该词。2）治疗师说词、治疗师和患者同时做手势，如有必要治疗师可帮助患者。3）患者模仿手势。4）在延迟后患者模仿手势。5）患者用手势对听刺激做出反应。6）在延迟后患者用手势对听刺激做出反应。7）患者对写出的刺激用手势做出反应。8）在延迟后患者用手势对写出的刺激做出反应。9）患者用写字对手势和听刺激做出反应。10）患者用手势对合适的问题做出反应。一旦患者学会几种手势，就将它们应用在对问题的反应中。除手势外，当然可伴之以面部表情、身体姿势等，总之以表达清楚为准。（5）利用指点的训练：指点是总体交流的一个部分，它可用来传递