DN糖尿病肾病中西医结合诊治进展讲课讲稿

DN糖尿病肾病中西医结合诊治进展糖尿病肾病患病率和发病率T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率诊断后病程（年）351015202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%020406080100510152025糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（%）Type2Type1RitzE,etal.NEJM1999,341:1127糖尿病病程与蛋白尿患病率02040608010012345Type2Type1蛋白尿病程（年）肾衰患病率（%）RitzE,etal.NEJM1999,341:1127蛋白尿病程与肾衰患病率•糖尿病肾病的患病率和发病率•糖尿病肾病的分期、发病机制•糖尿病肾病的中医论述•糖尿病肾病的中西医结合防治主要内容1型糖尿病肾病分期及定义(mogensen,1984)分期定义时间过程Ⅰ期肾小球高滤过和肾脏肥大诊断糖尿病时即存在Ⅱ期正常白蛋白尿期，但出现肾小球糖尿病几年后出现结构改变(基底膜增厚，系膜区增宽)可持续数十年Ⅲ期微量白蛋白尿期7年后Ⅳ期临床糖尿病肾病期15~18年后Ⅴ期肾功能衰竭期25年后2型糖尿病肾病的分期早期：肾小球滤过率增加40%，肾单位肥大肾脏体积增大和出现微量白蛋白尿临床期：UAE持续20μg/min，常规尿蛋白定量0.5g/24h肾功能进行性下降，高血压，水肿晚期：氮质血症期、水肿及高血压加重GFR以平均每月1ml/min的速度下降糖尿病肾病的自然病程（1）未做特殊干预治疗的T1DM：微量白蛋白尿（MAU）的发生率：80%MAU进展至临床期肾病：10～20%临床期肾病GFR下降率：2～20ml/min/y临床期肾病进展至ESRD10年：50%；15年：75%糖尿病肾病的自然病程（2）T2DM诊断时MAU和临床期肾病较高－实际病程已有多年－MAU的原因不单一（非DM性）无特殊干预治疗MAU进展至临床期肾病：20年内20~40%临床期肾病进展至ESRD：20%GFR的下降速度与T1DM相似老年T2DM患CHD多CHD治疗改进寿命延长ESRD糖尿病肾病病理改变(Ⅰ)肾小球改变基底膜增厚(肾小球基底膜、肾小管基底膜)肾小球硬化结节性硬化(Kimmelstie-Wilson’s结节)弥漫性硬化渗出性病变(渗入性病变、纤维素样帽状沉积)包曼氏囊滴状改变糖尿病肾病病理改变（Ⅱ）肾小球外的改变动脉－小动脉硬化（尤其是肾脏中透明样变-小动脉硬化）间质－肾小管损伤(肾小管萎缩,间质纤维化）肾乳头坏死易感肾盂肾炎糖尿病肾病发病机制糖尿病高血糖IGF-1、NO↑AGEs肾小球细胞代谢异常肾小球血流动力学异常入球小动脉扩张出球小动脉收缩肾小球高压GBM电荷失衡PKC活化多羟基化合物代谢↑细胞凋亡↑TGF-β、AngⅡ、ROS↑肾小球硬化基因多态性•糖尿病肾病的患病率和发病率•糖尿病肾病的分期、发病机制•糖尿病肾病的中医论述•糖尿病肾病的中西医结合防治主要内容糖尿病肾病的中医论述•病因认识•病机特点•辨证分型•治则治法病因认识•先天禀赋不足遗传易感性“五脏皆柔弱者，善病消瘅”•久病及肾肾消•将息失宜饮食失节、情志失调、劳欲过度、感受外邪病机特点消渴病•总体规律：阴虚→气阴两虚→阴阳两虚•气阴两虚是贯穿全病程的根本病机肾消＿糖尿病肾病•本虚标实：肾虚瘀热是主要病因病机•瘀浊内阻瘀血、湿热、湿浊、痰饮(病理产物)辨证分型•早期：正虚：肝肾阴虚、肺肾阴虚、阴阳气虚、脾肾阳虚邪实：瘀血证、气郁证、结热证、燥热证、湿热证、热毒证•中期：正虚：气血阴虚、气血阳虚、阴阳气虚、肺肾气虚、心肾气虚邪实：除早期六种证型外，还有痰饮证、虚风内动证、浊毒伤血证•晚期：除与中期相同外，还有浊毒伤神证、浊毒伤心证等治则治法•标本兼顾，扶正祛邪•急者先治，缓者兼治•基本治则：益气养阴,清利活血•糖尿病肾病的患病率和发病率•糖尿病肾病的分期、发病机制•糖尿病肾病的中医论述•糖尿病肾病的中西医结合防治主要内容促进肾脏病慢性进展的危险因素（1）高血压（2）蛋白尿（3）肾脏局部RAS激活（4）高血糖（5）高蛋白饮食（6）液体摄入过多（7）高脂血症（8）吸烟（9）高同型半胱氨酸血症（10）高胰岛素血症（11）高磷血症（12）贫血（13）醛固酮增多（14）低钾（15）高凝状态（16）男性发病机制治疗人类的疗效高血糖高血压肾小球高滤过脂质/胆固醇AGEs氧化应激蛋白激酶C↑TGFβ醛糖还原酶/山梨醇↑GH/IGF-1严格控制血糖降压药ACEIARB低蛋白饮食降脂药氨基胍抗氧化剂（如VitE）PKC抑制剂TGFβ抗体？PKC抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如Tolrestat）无明确治疗已证明已证明已证明已证明?重要的辅助治疗正在试验正在试验???有疑问不清楚糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的降血糖治疗•KumamotoStudy：非肥胖T2DM胰岛素强化组肾病↓70%•DCCT：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DＮ的发生和进展微量白蛋白尿（40mg/日）↓60%临床蛋白尿（300mg/日）↓54%•UKPDS：强化组微量白蛋白尿↓33%血清肌酐增加1倍↓74%糖尿病肾病GFR改变的队列相关系数rP值HbA1c舒张压尿白蛋白排出量基线GFR胰岛素剂量收缩压甘油三酯胆固醇-0.385-0.29-0.276-0.239-0.21-0.17-0.16-0.080.00010.00030.0070.0030.0110.034NSNSMulecH,etal.NephrolDialTransplant1998,13:651慢性肾实质性病变高血压的发生情况疾病高血压发生率（%）原发性肾小球疾病局灶节段性肾小球硬化65-80膜增殖性肾炎65-85膜性肾病40-50系膜增生性肾炎35-40IgA肾病30-43微小病变20-30糖尿病肾病65-70多囊肾50-75肾盂肾炎20-30间质性肾炎35控制高血压的意义高血压是加速糖尿病肾病进展的一个非常重要的因素Ⅰ型：SBP140mmHg肾功能以每年6%的速度下降SBP140mmHg肾功能下降速度为每年1%Ⅱ型：SBP140mmHg肾功能下降速度为每年13.5%SBP140mmHg肾功能下降速度为每年1%糖尿病患者理想的血压水平为120/80mmHg合并神经病变和大血管病变者血压可控制在130/80mmHg降压治疗AngII导致肾脏纤维化生长因子:TGFß,PDGF,CTGF细胞因子:IL-6,TNFa化学因子:MCP-1,RANTES,OPN其他:PA1,MetalloproteinasesECM生成降解ECM聚积Proteinuria细胞增殖炎症炎症细胞激活和募集AngIl趋化作用炎症细胞化学因子-MCP-1,RANTES粘附分子-VCAM-1细胞因子,生长因子肾脏纤维化Hypertension2001;38:635-8.肾脏细胞(系膜,小管上皮，间质成纤维)如何合理使用RAS阻断剂•尽早使用•足量使用•联合使用•长期使用--高血压早期、微量白蛋白尿、糖尿病早期--逐渐探索最佳剂量，注意量效关系--ACEI+ARB，ACEI+利尿剂，ARB+利尿剂，ACEI/ARB+CCB--只要有高血压和/或蛋白尿，患者没有禁忌症，就应坚持长期使用ACEI和ARB可能出现的副作用•干咳（ACE底物→缓激肽）•高血钾•神经性水肿（ACE底物→P物质）•降低肾小球滤过率，肾小球血浆流量，加重肾衰•皮肤出现红斑或味觉异常•粒细胞减少•体位性低血压糖尿病肾病的治疗分期评价处理正常白蛋白尿每年复查微量白蛋白尿控制血糖（HbAlc7%）/正常血压评价心血管危险因子持续微量白蛋密切监测血脂、血压和加用ACEI、ARB白尿/正常血压尿白蛋白排泄，控制血糖持续微量白蛋白随访尿白蛋白排泄摸索ACEI、ARB最佳剂量，把尿/持续高血压肌酐清除率、血压血压控制在130/85mmHg，考虑加用利尿剂或低盐饮食，加另一种抗高血压药蛋白尿监测尿蛋白、血压、血脂进一步控制血压，目标值肌酐清除率125/75mmHg，可加用降脂药，低蛋白饮食肾小球滤过率准备透析或移植低蛋白饮食（0.8g/kg.d）;GFR（GFR）降低在10~12ml/min时开始透析（相当于Ccr15ml/min或血清肌酐6mg/dl）糖尿病肾病的干预治疗•控制血糖•控制血压•低蛋白饮食•RAS抑制剂药物的应用（ARB/ACEI）•降脂药物•醛糖还原酶抑制药物的应用•AGES(Aminoguanidine)•中医中药玉葵清治疗糖尿病肾病入选/排除标准入选标准•2-DM•年龄31~70岁•蛋白尿UAE200μg/min•血肌酐≤3.0mg/dL•血压180/110mmHg排除标准•1-DM•已知的非糖尿病肾病•严重心脑血管疾病•BMI≥35•HbA1c12%观察方法1前瞻性、随机、对照治疗方法•常规疗法•血糖控制的目标水平及药物选择FBG≤7.0mmol/L，PBG≤10mmol/L①SU；②SU＋PZI③INS•血压控制目标水平及药物选择BP≤140/90mmHg①RASI；②RASI＋CCB观察方法2•治疗组：玉葵清+常规疗法•对照组：单纯常规疗法•随访时间：6月入选者基线特征年龄(Y)男,%女,%SBP(mmHg)DBP(mmHg)BMI(kg/m2)Scr(1.3~3mg/dl)玉葵清+常规治疗(n=32)616436156842610(例)单纯常规治疗(n=31)616535155842610(例)蛋白尿自基线的变化值以晨尿的尿白蛋白:肌酐比率计算06121824W中位数变化%-60-40-2002040p0.01RH总体下降37%R(常规治疗)H(+常规治疗)尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）变化治疗组对照组0255075100U/L26.962.1P0.01下降56.7%尿β2-MG变化3626310100200300400500600700治疗组对照组ng/LP0.01下降46.2%血脂变化2.1120160050100150200250300350TCTGHDL治疗组对照组mg/LP0.05血SOD的变化治疗组对照组0255075100mu/ml62.251.8P0.05上升20.1%血LPO的变化治疗组对照组02.55.07.510nmmol/L6.18.7P0.01下降29.9%结论玉葵清可显著减少DN蛋白尿显著减轻肾小管间质病变：尿NAG、β2-MG明显下降显著地改善反应性氧代谢：SOD⇧、LPO⇩改善脂代谢：TG⇩中药治疗DN的可能机理1改善代谢状态•降低血糖、血脂•抑制非酶糖基化作用•抑制醛糖还原酶，减轻多元醇途径对肾组织的损害•抑制肾脏高代谢状态，减轻肾小球高灌注、高滤过状态中药治疗DN的可能机理2•改善微循环、血流动力学、血液流变学，抑制血小板粘附和聚集•清除或抑制机体中氧自由基及其衍生物对机体的损害•减轻或抑制细胞因子、生长因子引起的细胞外基质增生、细胞肥大、肾小管-间质损伤•黄酮类化合物：清除氧自由基、抑制醛糖还原酶、改善血液流变学、改善微循环降低蛋白尿，改善肾功能•如葛根、黄蜀葵花、桑叶等•多糖类化合物：免疫调节作用如人参、薏苡仁、茯苓、葛根、知母、桑白皮、紫草等•蒽昆类化合物：抑制高代谢、抑制细胞因子、生长因子（IGF-1、TGF-β、血管内皮细胞生长因子VEGF）引起的细胞外基质增生黄酮类化合物结构OHOHO中医药治疗优势•几千年积累了丰富的经验•有“治未病”的治则作指导，常兼顾“扶正”与“祛邪”两方面•辨证诊治着眼于“整体调节”•多靶点作用•毒副作用小此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢