儿肠套叠的诊断与治疗

儿肠套叠的诊断与治疗首都儿科研究所马继东一、概述肠套叠是临床上最常见的小儿急腹症之一。最多发生在1岁以内，4～10个月为发病高峰年龄，以后随年龄增长发病率逐渐降低。肥胖男婴更为多见。一年四季均可见到本症，冬春季发病率最高。肠套叠发病可能与多种因素相关，饮食习惯改变、食物刺激、各种原因引起的肠功能紊乱、肠痉挛和病毒感染等，也有继发于回盲部游动、淋巴结肿大、肠道肿瘤或美克尔憩室等器质性病变者。此外，过敏性紫癜引起的肠套叠也并非少见。临床所见到的大多数是近端肠管按肠蠕动方向套入远端肠管内，称为为顺行套叠，偶见逆行套叠。根据肠管套入情况将肠套叠分为回结型、回盲型、回回结型（复套）、小肠型、结肠型和多发型，其中回结型和回盲型占75%以上。二、肠套叠常见分型（幻灯3）上一行从左至右依次为小肠型肠套叠、结肠型肠套叠、回结型肠套叠，以回盲瓣及阑尾为套入点；下一行从左至右依次为回结型肠套叠，以回肠末端为套入点、复杂型，此图显示为复套以及多发型肠套叠。三、临床表现肠套叠通常有腹痛、呕吐、血便及腹部肿块4大临床表现。（一）腹痛腹痛是小儿肠套叠最常见和最早出现的临床症状。婴幼儿不能自述，常表现为阵发性发作的哭闹。通常每10～20分钟发作一次，发作间歇期患儿安静，甚至可以入睡。也有些患儿不出现哭闹，而表现为阵发性发作的面色苍白、辗转不安、躁动及不适表情。（二）呕吐在婴幼儿相当常见，早期呕吐为胃内容物，为肠系膜受到刺激引起的神经反射性呕吐。随病情进展,可呕吐胆汁样物，晚期甚至吐出粪便样物，为完全性肠梗阻所致。（三）血便也比较多见，一般出现在发病数小时后。由于肠套叠引起肠管血运障碍，即相当于绞窄性肠梗阻，为血便发生的原因。大多为果酱样便，个别出血量大，可排出红色血便。偶有间断发作的肠套叠或套叠较为松弛，发病很长时间不出现血便。发病数小时，患儿尚未排便时，可通过肛门指诊尽早了解大便性状。（四）腹部肿块大多数患儿可触及由于肠套叠形成的“腊肠样”腹部肿块，根据套叠肠管长度肿块大小不一，可呈椭圆形或柱状，有一定韧性，多伴有压痛。肿块可位于沿结肠框走行的各个部位，但最多位于右上腹。由于肠管套叠移位，右下腹触诊可有“空虚感”。极少数特别严重的患儿，肠管可自肛门套叠脱出，需要与直肠脱垂鉴别。发病初期，频繁呕吐可导致腹部肠管充气减少，并无腹胀表现，甚至出现腹部平坦或凹陷。随病程延长，出现肠管血运障碍、肠功能不良与机械性肠梗阻，逐渐出现腹胀。腹胀严重时可使横膈抬高，影响呼吸。如果腹胀明显伴有腹壁水肿、发红、腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征，则提示可能发生了肠坏死。此时，患儿可能出现精神萎靡、面色苍白、脱水等征象，还可伴有脉搏细数、体温升高、甚至发生休克。四、影像学检查（一）放射科检查包括腹立位或卧位X线平片，空气灌肠或钡灌肠。腹立位X线平片：早期肠管充气减少，晚期呈肠梗阻征象。（幻灯8）左图为肠套叠早期腹立位X线平片，表现为腹不胀，腹部肠管充气较少，未明显扩张肠管，与阶梯状叶平面。空气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻、造影剂与套叠肠管交接部形成“杯型”及软组织包块影。右图显示为空气灌肠，空气经肛门注入结肠后，套叠远端结肠充气扩张，右中腹可见软组织包块影，以及气体与软组织包块影形成的“杯形’影像。（二）超声检查超声检查对于肠套叠诊断具有重要意义，推荐作为首选的影像学检查方法。（幻灯9）对套叠肠管横切面扫查如左图，可呈现“同心圆”也称为“环靶征”，纵切面扫查如右图，可呈现“假肾征”、“套筒征”等。有部分医院经超声检查确诊后，在超声监视下通过水灌肠使肠套叠复位。五、诊断要点好发于2岁以内的健康婴幼儿，以4～10个月最为多见。突然发病，阵发性、规律性哭闹，间歇期如正常儿。呕吐胃内食物及肠内容物。发病6～12小时可出现果酱样便或血便。常可触及沿结肠框部位走行的腊肠样包块，最多见于右上腹，伴有压痛。右下腹触诊空虚感。肛门指诊有血或果酱样便，空气灌肠或钡灌肠：空气、钡剂于套叠部位受阻，“杯型”及软组织包块影。超声检查：“同心圆”、“环靶征”、“假肾征”、“套筒征”等。本症应与细菌性痢疾、美克尔憩室出血、急性坏死性肠炎、过敏性紫癜、直肠脱垂、肠息肉及蛔虫性肠梗阻等疾病鉴别。六、空气灌肠（一）适应证全身情况较好，生命体征基本正常，腹胀不明显，无腹膜刺激征，发病一般在24小时以内，最长不宜超过48小时，了解进食时间。必要时应用解痉剂、镇静剂，甚至应用基础麻醉或硬膜外麻醉等等，可以提高复位成功率。（二）禁忌证发病超过48小时或全身情况不良，有精神萎靡、面色苍白、脱水、体温升高、脉搏细数等表现，甚至出现中毒性休克。腹胀明显、腹壁发红或伴有腹部压痛与肌紧张等腹膜刺激征，肿块过大已达结肠脾曲以下，估计难以复位者，小肠套叠，多次复发的肠套叠，应考虑手术探查，以寻找诱发肠套叠的原发病灶，并进行相应处置。（三）复位方法将双腔气囊管插入肛门，气囊注气10～20ml，以防止灌肠时漏气。注气管端接空气灌肠机，首先在透视下观察腹部肠管充气状态及膈下有无游离气体，大多数肠套叠患儿腹部肠管为少气状态，初始注气压力为8.0～10.6kPa。随套叠远端肠管充气，即可见到肠套叠的软组织包块影及“杯型”。继续注气可见软组织包块影及杯型逐渐向近端结肠退缩。往往退至回盲部时再次出现停留。如患儿情况允许可进一步提高注气压力至13～16kPa。此时，应仔细观察局部影像的变化，当看到结肠气体突然进入小肠，随之原本少气的中腹部肠管迅速充气，同时肠套叠软组织包块影消失，便可确认肠套叠已复位。当复位困难时，如患儿情况允许可在肠管放气后适当按摩腹部，推挤包块帮助复位，有时，间歇注气与放气可提高复位率。肠套叠空气灌肠复位（幻灯15），左上图显示经肛门注气后右上腹可见肠套叠形成的软组织包块影及杯形，右上图显示继续注气后软组织包块影逐渐退缩至右中腹，左下图显示软组织包块影逐渐退缩至回盲部并停留，右下图显示经加压注气后位于中腹部的小肠充气，原位于回盲部的软组织包块影消失，证实空气灌肠复位。（四）空气灌肠复位后处置透视下确认肠套叠复位后，应立即停止注气，拔除气囊管。此时常有大量气体和暗红色血便自肛门排出，患儿显得异常安静、平稳。对于复位征象不明确的患儿，可在注入肠腔内气体排出以后，再次体检，确定腹部包块是否消失。此时，应注意与肠套叠复位后局部水肿肠管鉴别。还可以口服碳末，观察数以小时后是否经肛门排出黑便，一般患儿空气灌肠复位后可在门诊观察2、3小时，确认患儿生命体征平稳、腹部无异常表现后允许回家。对病程长、肠套叠复位较困难的患儿应收入院，监测生命体征并静脉输液观察。（五）并发症（1）肠穿孔，为空气灌肠最严重的并发症，如处理不当甚至危及患儿生命，在空气灌肠过程中如腹部突然出现“闪光”样改变。气体迅速扩散到全腹及膈下，应立刻意识到发生了肠穿孔。因气体已进入腹腔，即使开放插入肛门的气囊管，也无大量气体排出。一旦发生肠穿孔，患儿情况常出现急剧恶化，如面色苍白、呼吸急促而艰难、心跳加快、脉搏细数等。肠穿孔导致严重气腹造成膈肌抬高，影响患儿的腹式呼吸。此时最有效的紧急处置方法是：立即用粗针头在剑突与脐连线中点刺入腹腔减压。排出腹腔气体减压后患儿一般情况可能迅速好转，生命体征趋于平稳。此时再将患儿送手术室进行手术等后续治疗。（2）空气灌肠穿孔，引起最严重的情况是由于腹压突然增高，上抬膈肌，导致呼吸、心跳骤停，应立即进行复苏。对于空气灌肠发生肠穿孔这一严重并发症的防范：首先应严格掌握适应证，尽量避免穿孔的发生；其次为空气灌肠操作间应备有吸引器、氧气、穿刺针、气管插管等抢救设备及复苏药品；万一出现情况，应争分夺秒地进行抢救，包括气管插管、复苏等，力争使危险性和损害减到最低限度。（3）复位不全，应仔细观察肠套叠复位时的X线征象，确认小肠明显充气，肠套叠软组织包块影消失。肠套叠复位后肠管的水肿状态可能成为再次发生肠套叠的原因，反复发生肠套叠还应考虑因解剖异常诱发肠套叠的可能性，必要时应手术探查。七、手术治疗（一）手术前准备及麻醉存在空气灌肠禁忌证或经空气灌肠复位不成功患儿，应尽快手术治疗。1.术前处置禁食，胃肠减压，建立静脉通道，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，静脉滴注广谱抗生素。2.麻醉应用全身麻醉或硬膜外麻醉等，以保证患儿处于充分松弛状态，有利于在术中进行肠套叠手法复位。麻醉成功后应再一次进行腹部检查，确认有无肠套叠包块及包块位置，因有少数患儿在麻醉后肠套叠自行复位。有时根据包块位置及大小确定手术切口。（二）手术要点一般选择右下腹横切口，因肠套叠复位最困难点往往在临近回盲部部位。横切口手术后伤口裂开的机率也明显少于其它切口。开腹后沿结肠框走行找到肠套叠包块，争取将包块提出切口外。复位前可用0.25%普鲁卡因作肠系膜封闭，然后在直视下用双手拇指与食指自肠套叠头部轻柔、交替挤压包块，直至完全复位。复位一定要均匀用力，避免因局部受力过大造成浆膜撕裂。在复位过程中禁忌牵拉套入的近端肠管，此操作极易将肠管撕破。复位后如发现肠管及系膜严重水肿、淤血可做局部热敷。发现肠管浆膜层有裂口应用可吸收线缝合修补。肠壁出现苍白的动脉性坏死应予以全层修补或行肠切除吻合。由于肠管血运障碍一时不能判断肠管活性时，应通过肠系膜封闭、热敷等处置继续观察肠管情况，或行暂时性肠外置术。24～48小时再次手术，根据患儿全身及肠管情况做进一步处置，因病情危重，患儿不能耐受手术时，也要行暂时性肠外置或肠造瘘手术，以挽救患儿生命。病史时间长，套叠肠段长而紧密，预计不能手法复位或确认已发生肠坏死者不必再试图复位肠管，应直接行包括套叠肠段在内的肠切除吻合术，反而更加安全。肠坏死最多发生在临近回盲部，手术经常要面临回盲部是否能够保留问题。保留回盲部有利于患儿远期预后，但临近回盲部行回肠吻合术，发生吻合口漏的风险必然加大，需要术者有足够的经验和对手术的把握能力。必要时肠吻合后可切除阑尾，并经阑尾根部放置减压管至回肠末端，作成提吊式造瘘减压。拔管后伤口可自然愈合。（幻灯27）肠套叠手法复位示意图，手术中在直视下，用双拇指与食指自肠套叠头部轻柔交替挤压包块，直至完全复位，复位一定要均匀用力，避免因局部受力过大，造成浆膜撕裂，在复位过程中，禁忌牵拉套入的近端肠管，此操作及宜将肠管撕破。（三）手术后处置禁食、胃肠减压等常规处置，静脉输注广谱抗生素、维持水、电解质平衡和机体内环境的稳定，肠切除吻合患儿及肠管血运障碍明显的患儿因手术后禁食时间较长，应考虑肠外及肠内营养支持。手术后监测生命体征并密切观察患儿腹部情况，直至病情平稳。肠管血运障碍明显而予以保留的单纯手法复位患儿，术后发生腹胀的机率与程度往往甚于肠切除吻合患儿，应予以足够重视。肠套叠患儿手术后容易因腹胀、哭闹或发生肠吻合口漏等导致伤口裂开，伤口裂开最常发生在术后3～4天。横切口手术使伤口裂开的几率明显降低。肠外置再次手术时间选择在术后24～48小时。肠造瘘的关瘘手术多在术后1～2个月。