第6章-外科水、电解质和酸碱平衡失调(吴肇汉)(《外科学》8年制第2版配套)

第6章外科水、电解质和酸碱平衡失调Fluid-electrolytesDisturbanceandAcid-baseImbanceinSurgery吴肇汉复旦大学附属中山医院概述正常体液容量、渗透压、电解质－重要意义体液量（占体重）－男性：60％女性：50％新生儿：80％体液－细胞内液：占体重35％40％细胞外液：占体重20％，其中组织间液15％血浆5％概述（续）无功能细胞外液－对体液平衡作用小结缔组织液脑脊液关节液消化液消化液－大量丢失，会使体液发生明显变化概述（续）离子成分细胞外液细胞内液阳离子Na+K+Mg2+阴离子Cl-HCO3-蛋白质HPO42+蛋白质血浆渗透压－290～310mOsm/L钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）FromSabistonTextbookofSurgery,17thed血容量、渗透压调节体液渗透压－下丘脑-垂体-抗利尿激素系统血容量－肾素-醛固酮系统存在双重失调时－优先保持和恢复血容量体液酸碱度（pH）主要的缓冲系统－HCO3-/H2CO3关键是两者的比值－HCO3-:H2CO324mmol/L:1.2mmol/L=20:1=7.4肺的调节作用肾的调节作用体液代谢失调水、钠代谢紊乱－等渗性缺水（isotonicdehydration）低渗性缺水（hypotonicdehydration）高渗性缺水（hypertonicdehydration）水中毒（waterintoxication）其他电解质代谢异常－↓或↑钾钙镁磷等渗性缺水急性缺水，混合性缺水外科常见－消化液急性大量丢失（瘘、吐）细胞外液（包括循环血量）迅速减少－容量不足、休克，代谢性碱中毒血Na+正常等渗性缺水的治疗消除病因平衡盐溶液、等渗盐水ivgtt平衡液更合理（含Cl-量，mmol/L）－生理盐水154平衡液103（血浆1006）监测－PBPCVPPAWP低渗性缺水慢性缺水，继发性缺水；失钠缺水外科常见－长期胃肠减压引流；大创面渗液临床表现－随缺水程度加重而显著神经精神症状、容量不足、休克血Na+降低低渗性缺水的治疗病因治疗含盐溶液、胶体液ivgtt补钠的计算公式实用价值小－（血钠正常值－血钠测得值）体重（kg）0.6（0.5）兼顾治疗－代谢性酸中毒：NaHCO3ivgtt低钾：尿量40ml/h之后高渗性缺水原发性缺水；缺水失钠外科常见－食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗临床表现－随缺水程度加重而显著口渴、神经精神症状、尿少血Na+升高；尿比重高高渗性缺水的治疗病因治疗葡萄糖溶液、等渗（低渗）液ivgtt补液计算公式（ml）实用价值小－（血钠测得值－血钠正常值）体重（kg）4输液原则－当天给予1/2，次日再补后阶段仍需适量补充Na+及K+水中毒稀释性低血钠－抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多急性水中毒的表现－脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低－RBC;Hb;Hct;水中毒的治疗停止水分摄入利尿病因治疗－疼痛失血抗利尿激素分泌↑休克大手术低钾血症（hypokalemia）血K+3.5mmol/L常见原因－长期摄入不足利尿剂肾衰长期静脉输液中不含K+K+向细胞内转移临床表现－厌食、腹胀、肠蠕动↓、心传导阻滞、碱中毒ECG改变低钾血症的治疗病因治疗静脉补钾三原则－浓度：（KCl）3g/1000ml速度：20mmol/h尿量：40ml/h之后再开始补钾伴休克者－予晶、胶体恢复血容量高钾血症（hyperkalemia）血K+5.5mmol/L常见原因－摄入过多肾衰细胞内K+移出临床表现－神志改变心率、心律变化ECG改变心搏骤停高钾血症典型ECG改变FromSabistonTextbookofSurgery,17thed高钾血症的治疗停用含K+物质促K+转入细胞内－NaHCO3葡萄糖+胰岛素ivgtt（葡萄糖酸钙+乳酸钠+葡萄糖+胰岛素）ivgtt阳离子交换树脂；透析抗心律失常－葡萄糖酸钙低钙血症（hypocalcemia）血Ca2+2mmol/L常见原因－库血快速输注急性重症胰腺炎肾衰竭消化道瘘甲状旁腺功能↓神经肌肉兴奋性↑－激动手足抽搐腱反射亢进Chvostec征阳性低钙血症的治疗纠治原发病钙剂（iv）－10％葡萄糖酸钙5％氯化钙长期患者－口服钙片+vitD高钙血症（hypercalcemia）血Ca2+3.0mmol/L常见原因－甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤）骨转移癌临床表现－神经肌肉症状多发性病理性骨折高钙血症的治疗病因治疗－甲状旁腺亢进：手术切除骨转移－低钙饮食降钙素镁缺乏（magnesiumdeficiency）常见原因－吸收障碍综合征长期消化液丧失长期无镁TPN急性胰腺炎临床表现－神经肌肉、中枢神经功能亢进手足抽搐、Chvotic征诊断－镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低“排除法”镁负荷试验有诊断价值镁缺乏的治疗常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）MgCl2、ivgtt－正常需要量：0.25mmol/kg.d严重缺乏：1mmol/kg.d（25％MgSO41ml=Mg2+1mmol）控制iv速度－太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！镁过多（magnesiumexcess）Mg2+3mmol/L常见原因－肾功能不全子痫时用硫酸镁治疗临床表现－乏力腱反射消失血压下降心传导功能障碍镁过多的治疗停用含Mg2+物质10％葡萄糖酸钙1020mlivgtt纠正酸中毒、缺水透析低磷血症hypophosphatemia无机磷（Pi）－主要是HPO42-及H2PO4-血Pi0.96mmol/L常见原因－甲状旁腺功能亢进严重烧伤、感染磷摄入不足临床表现－缺乏特异性神经肌肉症状严重者可危及呼吸、生命低磷血症的治疗甲状旁腺功能亢进所致－手术切除病变的甲状旁腺长期TPN者－常规每天补充P制剂甘油磷酸钠10ml=含P10mmol曾经的无机磷制剂－钠盐：Na2HPO4NaH2PO4钾盐：K2HPO4KH2PO4高磷血症（hyperphosphatemia）血Pi1.62mmol/L常见原因－急性肾衰竭甲状旁腺功能低下酸中毒临床表现－继发性低钙血症高磷血症的治疗原发病治疗针对低钙血症治疗重症－透析治疗酸碱平衡pH－7.357.45Henderson–Hasselbach方程式－HCO3—2420pH=6.1+log=6.1+log=6.1+log=7.40(0.03×PaCO2)0.03×401调节机制－缓冲系统、肺、肾三大基本要素－pHHCO3-PaCO2代谢性酸中毒（metabolicacidosis）酸性物质积聚过多、HCO3-丢失过多主要病因－碱性物质丢失↑：腹泻、肠瘘、胰瘘酸性物质产生↑：休克、组织缺氧肾功能不全代偿－呼吸↑CO2排出↑PaCO2↓肾：增加H+及NH3NH4+合成↑H+排出↑临床表现及诊断临床表现－疲乏、迟钝；面色潮红呼吸深而快；呼出气有酮味缺水心率↑、血压↓诊断－病史；呼吸率↑血气：pH↓、HCO3-↓代偿期－pH正常但HCO3-、BE、PaCO2均下降治疗病因治疗轻症－输液、输血补充血容量后能纠正重症－5％NaHCO3ivgtt机制－NaHCO3Na+＋HCO3-HCO3-＋H+H2CO3H2O＋CO2CO2排出↑pH恢复正常边治疗、边观察，逐步纠正代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）体内H+丢失过多、HCO3-减少主要病因－胃液丧失↑：呕吐、长期胃肠减压碱性物质摄入↑：碱性药物缺钾；利尿剂代偿－呼吸中枢抑制CO2排出↓PaCO2↑肾：减少H+及NH3H+排出↓临床表现及诊断临床表现－精神神经症状呼吸变慢诊断－病史血气：pH↑、HCO3-↑治疗病因治疗0.9%NaCl、5%GNSivgtt中心静脉缓慢滴注－1mmol盐酸150ml+生理盐水1000ml边治疗、边观察，逐步纠正呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）肺泡通气、换气功能障碍主要病因－全身麻醉过深中枢神经系统损伤慢性阻塞性肺疾病呼吸机使用不当代偿－H2CO3+Na2HPO4NaHCO3+NaH2PO4后者排出肾：H+及NH3增加NH4+合成↑H+排出↑临床表现及诊断临床表现－胸闷、呼吸困难缺氧：头痛、发绀、脑水肿、脑疝心率↑、血压↓诊断－病史；呼吸率↑血气：pH↓、PaCO2↑、HCO3-可正常治疗原发病的积极治疗改善通气－气管插管气管切开机械通气－调节潮气量、呼吸频率控制感染、扩张小支气管呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）肺泡通气过度，CO2排出过多主要病因－癔病疼痛创伤发热中枢神经系统疾病低氧血症呼吸机过度通气代偿－呼吸抑制CO2排出↓PaCO2↑（作用有限）肾：泌H+↓及HCO3-再吸收↓并排出↑临床表现及诊断临床表现－呼吸急促手足、口周麻木肌震颤、手足搐搦诊断－病史呼吸率↑血气：pH↑、PaCO2↓治疗应特别重视原发病的治疗纸袋罩住口鼻调节呼吸机参数结语水电解质及酸碱平衡失调是临床常见的病理生理改变，重症均可能危及生命综合病史及即刻的实验室检查，判断失调类型、程度治疗方案－积极恢复血容量纠正缺氧纠治重度酸中毒、碱中毒重症高钾血症的治疗END结束医学资源库更多有关资料：1、个人网址：医学资源库（呵呵，请关注我哦！百度“医学资源库”）2、“医学资源库”着眼于医学资源共享（临床医学，基础医学，考试，考研，西医综合，执业医师，英语……），大部分资源来源于各大网站、出版社，特此感谢！请使用者勿作商业用途使用！3、更多咨询、建议请联系[e-mail]、Nopain,nogain,toharvestwell,mustbecultivatedwell.Welcometouse!