第32章-乳房疾病(武正炎)(《外科学》8年制第2版配套)

第32章乳房疾病BreastDiseases武正炎南京医科大学第一附属医院第1节解剖生理概要1．乳腺组织。2．乳腺后脂肪组织，分隔乳腺与胸肌筋膜。3．包绕乳腺的皮下脂肪层将乳腺与皮肤分隔。4．固定乳腺和皮肤组织的叶间纤维间隔（Cooper韧带）。5．位于深筋膜下的脂肪和胸肌层，乳腺导管起于乳腺周围部分，然后逐渐膨大伸向乳头，当输乳管进入乳头之前，扩大形成壶腹。解剖概要淋巴引流不同部位淋巴回流方向不同胸大肌外侧缘--腋窝淋巴结--锁骨下淋巴结乳房上部--锁骨下淋巴结--锁骨上淋巴结乳房内侧--经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结--锁骨上淋巴结经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧淋巴液可流向对侧乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏第2节乳房检查临检时应在光线明亮处，嘱患者坐位端正，解开上衣，双臂下垂，使双侧乳房充分显露，以便对比观察望诊：外形，乳头，皮肤触诊：体位，顺序肿块腋窝淋巴结特殊检查钼靶X线摄影（radiographywithmolybdenumtargettube）和干（硒）板静电摄影（xeroradiography）计算机体层扫描（CT）乳腺导管造影超声检查第3节多乳头、多乳房畸形副乳多见于腋窝副乳发育程度分为完全型和不完全型。多乳头、多乳房畸形一般不需处理，当出现异常情况时（包括良、恶性肿瘤），应行手术切除治疗。第4节乳腺炎Mastitis一、急性乳腺炎（acutemastitis）病因：乳汁淤积细菌入侵临床表现：局部症状全身症状治疗乳房脓肿的不同部位1.表浅脓肿2.乳晕下脓肿3.深部脓肿4.乳房后脓肿脓肿形成前排出乳汁抗生素的使用局部处理脓肿形成后切开引流乳房脓肿的不同部位1.表浅脓肿2.乳晕下脓肿3.深部脓肿4.乳房后脓肿切开引流示意二、非哺乳期乳腺炎病因：不明临床表现：局部症状，痛及脓肿形成全身炎症反应较轻严重者，多发瘘管及乳房变形诊断与治疗诊断：B超穿刺活检病理检查治疗：抗生素脓肿形成后切开引流乳房切除术第5节乳腺囊性增生病概述多发病，多见于25～45岁女性，其本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱。其病理形态多样，命名亦不统一。西方学者多称“纤维囊性乳腺病”；在我国，囊性改变少见，多以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”，世界卫生组织（WHO）统称“良性乳腺结构不良”。本病恶变的危险性较正常妇女增加2～4倍，临床症状和体征有时与乳癌相混，因此，正确的认识概念与处理措施十分重要。病因及病理本病的病因和发病机制尚不十分明了。目前多认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多，是本病的重要原因。主要为乳腺间质的良性增生，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成；也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生，伴乳管囊性扩张。此外，尚有一种小叶实质增生的类型。临床表现乳房胀痛乳房肿块具有周期性，疼痛与月经周期有关尚有病程长、发展缓慢、有时可有乳头溢液等表现治疗自行缓解，对症治疗。症状较明显，病变范围较广泛的患者，可以胸罩托起乳房。口服中药消遥散或5％碘化钾5毫升，均可缓解症状。随访观察中，一旦发现有短期内迅速生长或质地变硬的肿块，应高度怀疑其癌变可能。第6节乳房肿瘤1.乳房纤维腺瘤(fibroadenoma)好发于20～25岁的青年女性病因与雌激素的过度刺激有关。多见于20～25岁性功能旺盛期女性。妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长。临床表现无痛性孤立肿块，多在无意中偶然发现。肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动。腋窝淋巴结不肿大。治疗虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。2.导管内乳头状瘤(intraductalpapilloma)临床表现：乳头溢液治疗：手术切除常规病检3.乳房肉瘤(breastsarcoma)临床表现：常见50岁以上妇女界限明显，常可推动腋淋巴结转移少见治疗：手术切除4.乳腺癌(breastcancer)乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高。发病率仅次于宫颈癌，占全身各种恶性肿瘤的7%～10%易感因素未婚、未育或未哺乳家族史者15倍增高。高脂饮食和肥胖的妇女，乳癌患病率较高。妇女胸部多次接受X线透视或摄影。乳房良性疾病。分化低的乳癌特点是细胞分化程度低，恶性程度高浸润性导管癌：此型最多见，约占总数的2／3。髓样癌弥漫性癌（亦称炎性癌）粘液癌（亦称胶样癌）分化高的乳癌特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低导管癌（亦称管内癌）乳头状癌（亦称乳头状腺癌）湿疹样癌（亦称Paget乳头病）临床表现单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。少数患者可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。乳房外形的改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向改变及乳头内陷，“桔皮样”改变等。乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状。癌肿固定于胸壁而不易推动。淋巴转移：多表现为同侧腋窝淋巴结肿大。远处转移：肺、肝、椎骨转移。乳腺癌橘皮样变特殊形式乳腺癌湿疹样乳腺癌（Paget’sdisease）炎性乳癌乳房红、肿、增大，无肿块诊断与鉴别诊断对女性乳房肿块应倍加警惕:乳癌在乳房肿块中所占比例很大，加之不少良性肿块也有恶变的可能。临床表现典型者诊断并不困难。临床表现不典型者注意鉴别诊断，如乳腺囊性增生症，肉瘤、结核等。特殊检查，尤其是细胞或组织病理学检查。TNM国际分期法它是国际抗癌协会提出的，1969年和1972年两次修订。特殊形式乳腺癌湿疹样乳腺癌（Paget’sdisease）炎性乳癌乳房红、肿、增大，无肿块乳腺癌的综合治疗20世纪50年代，Fisher提出乳腺癌是一种全身性疾病以手术为主的综合治疗生活质量治疗以手术为主的综合治疗手术治疗乳腺癌根治术(radicalmastectomy)乳腺癌扩大根治术(extensiveradicalmastectomy)乳腺癌改良根治术(modifiedradicalmastectomy)全乳房切除术(totalmastectomy)保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomyandaxillarydissection)乳腺癌改良根治术切口乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术保留乳房乳腺癌切除术保乳手术适合于大多数Ⅰ、Ⅱ期患者保乳手术与改良根治术有相似的生存率标本边缘阴性淋巴结清扫之至LevelⅠ、Ⅱ放疗4500－5000cGy，增量±综合治疗术后生存率及预后并不决定于手术方式，而与癌肿的生物学特性和机体的免疫反应。化学药物治疗(chemotherapy)化学药物抗癌治疗是一种必要的全身性辅助治疗。延长生存期。近年多采用联合用药，多疗程。常用的方案有CMF、CAF、CEF等，可降低术后复发率，一般连续应用4～6个疗程。内分泌治疗(endocrinotherapy)激素的效用与患者的年龄，特别是否已经绝经有很大关系，故所用药物及手段因月经情况而异。雌激素受体ER、孕激素受体PR测定，阳性者预后较好，内分泌治疗有效。绝经前患者的治疗：（1）去势疗法：包括手术去势（卵巢切除）和放射去势（X线照射卵巢）；前者用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者，后者用于全身情况差，难于耐受手术者。（2）激素药物疗法：三苯氧胺，10毫克口服，2次／日。绝经后（闭经后5年以上）患者的治疗：放射治疗(radiotherapy)通常用于手术后，以防止局部复发。如手术后证实已有淋巴结转移者适用。晚期乳腺癌放疗后增加手术机会。对于孤立性的局部复发病灶，以及乳癌的骨骼转移灶均有一定的姑息性疗效。其他治疗免疫治疗生物治疗（biotherapy）中医基因治疗乳腺癌骨转移ECT乳腺癌钼靶END结束医学资源库更多有关资料：1、个人网址：医学资源库（呵呵，请关注我哦！百度“医学资源库”）2、“医学资源库”着眼于医学资源共享（临床医学，基础医学，考试，考研，西医综合，执业医师，英语……），大部分资源来源于各大网站、出版社，特此感谢！请使用者勿作商业用途使用！3、更多咨询、建议请联系[e-mail]、Nopain,nogain,toharvestwell,mustbecultivatedwell.Welcometouse!