第25章-颅脑损伤(于加省)(《外科学》8年制第2版配套)

于加省华中科技大学同济医学院附属同济医院第25章颅脑损伤CraniocerebralInjury内容提要第1节概述第2节头皮损伤第3节颅骨损伤第4节脑损伤第5节颅内血肿第6节开放性颅脑损伤第7节并发症第1节概述颅脑损伤方式颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同颅脑损伤方式(1)传递性损伤(2)挥鞭样损伤(3)胸部挤压伤又称创伤性窒息外力直接损伤间接损伤(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤颅脑损伤分类颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机制分别分析，也要系统全面的整体理解颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在。称为多处伤第2节头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿一、头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿二、头皮裂伤三、头皮撕脱伤颅骨帽状腱膜皮下表皮皮下血肿（subcutaneoushematoma）：血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显帽状腱膜血肿(subgalealhematoma)多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显骨膜下血肿(subperiostealhematoma)多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折头皮裂伤(scalplaceration)多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤头皮裂伤的处理①尽快止血，加压包扎伤口②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合④抗感染和注射TAT头皮撕脱伤（scalpavulsion）头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克较少合并颅骨骨折或脑损伤头皮撕脱伤的处理处理原则：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT手术方法：①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者第3节颅骨损伤颅骨骨折（skullfracture）颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤颅骨骨折图示颅骨骨折的分类①按部位分为颅盖骨折(fractureofskullvault)与颅底骨折(fractureofskullbase)②按形态分线性骨折(linearfracture)与凹陷性骨折(depressedfracture)③按骨折与外界是否相通分为开放性骨折(openfracture)与闭合性骨折(closedfracture)颅骨骨折分类颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤气窦处骨折易并发颅内积气颅盖线形骨折一般不需特殊处理颅底骨折颅底线性骨折多为颅盖骨折延伸到颅底根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅底骨折的临床表现颅底骨折三大临床表现①脑脊液漏②皮下或黏膜下瘀血斑③相应的颅神经损伤症状颅前窝骨折(fractureofanteriorfossa)常累及眶顶及筛骨常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）损伤嗅、视神经颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经咽鼓管鼻腔流出面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损颈内动脉海绵窦漏中颅窝骨折临床最常见骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血颅中窝骨折示意图颅后窝骨折(fractureofposteriorfossa)骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征骨折在基底部，有枕下瘀血肿胀骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害颅底骨折的诊断主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清CT扫描对诊断有帮助颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤治疗①早期应用抗生素预防感染②体位：半卧位，头偏向一侧③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻④禁止腰穿颅底骨折的手术指征视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口凹陷性骨折(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜凹陷性骨折图示凹陷性骨折诊断及治疗诊断：（1）X线切线位片，了解凹陷深度（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤治疗：（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm（4）开放性骨折（5）静脉窦处骨折，手术应慎重，导致静脉回流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗第4节脑损伤脑损伤的发生机制（一）接触力物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤（二）惯性力来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤脑损伤的分类按脑损伤发生的时间和机制分为原发性脑损伤和继发性脑损伤。前者是指外力作用于头部时立即发生的损伤，后者是指受伤一定时间后出现的脑损害按脑与外界是否相通分为闭合性脑损伤和开放性脑损伤。凡硬脑膜完整的脑损伤均属闭合伤；硬脑膜破裂，脑与外界相通者则为开放伤脑震荡（brainconcussion）意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变临床表现和治疗临床表现（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）（2）逆行性遗忘（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常治疗一般无需特殊治疗（1）卧床休息，注意病情观察（2）对症治疗，镇痛、镇静等脑挫裂伤(braincontusionsandlacerations)病制：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞及其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以30分钟为参考时限（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿（4）生命体征：多有明显改变（5）颅内高压引起脑疝（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况治疗非手术治疗一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气分析，电解质，营养亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行降颅内压神经营养手术治疗大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury，DAI)惯性力所致的弥漫性脑损伤造成大脑半球白质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。显微镜下：为轴索断裂的结构改变，出现大量的轴缩球（axonalretractionballs）。其他组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生，Wallerian变性等DAI临床表现受伤当时立即出现昏迷、时间较长CT:大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶MRI能提高小出血灶的检出率诊断标准①伤后持续昏迷（6h）②CT示脑组织撕裂出血或正常③颅内压正常但临床状况差④无明确脑结构异常的伤后持续植物状态⑤创伤后期弥漫性脑萎缩⑥尸检见特征性病理改变原发性脑干损伤(primarybrainsteminjury)临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长（2）瞳孔：大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别（4）病理反射阳性：肌张力增高，去大脑强直等（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱治疗和预后治疗急性期给予激素、脱水、降温、吸氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等预后部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微丘脑下部损伤当丘脑下部损伤后，可出现睡眠、意识障碍；体温调节障碍；尿崩症；消化道出血；循环呼吸紊乱；糖代谢紊乱治疗治疗原则与脑挫裂伤相仿，但对丘脑下部损伤后出现的特殊表现，可作如下处理。尿崩症予垂体后叶素皮下或肌肉注射，也可用弥凝片。消化道出血主要以预防为主，及早给予西咪替丁或奥美拉唑。一旦发生出血，积极治疗第5节颅内血肿颅内血肿（intracranialhematoma）发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高硬脑膜外血肿(epiduralhematoma)与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，板障出血；出血来源以脑膜中动脉最常见发生率：约占颅内血肿的30%出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉临床表现与诊断1.外伤史局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦2.意识障碍典型意识障碍类型有中间清醒期3.瞳孔改变小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大4.锥体束征血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.颅内压增高头痛、呕吐、燥动等6.生命体征早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现CT表现和治疗CT检查颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度治疗以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重硬膜下血肿（subduralhematoma）急性硬膜下血肿(acutesubduralhematoma)发生率：约占颅内血肿的40%出血来源：分两型，复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血，单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重临床表现①意识障碍进行性加深②颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征③局灶性体征-根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等④CT示颅骨内板与脑表面之间