第70章-骨折概述-(段德生、武汉)(《外科学》8年制第2版配套)

第70章骨折概述IntroductionofBoneFracture段德生武汉吉林大学中日联谊医院第1节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位【定义】骨的完整性破坏或连续性中断称为骨折(fracture)。【成因】1.暴力作用（1）直接暴力（2）间接暴力2.积累性劳损3.骨骼疾病肱骨近端病理骨折【骨折段的移位】常见有五种移位，临床上有时几种移位合并存在：1.成角移位(angulationdisplacement)2.侧方移位(lateraldisplacement)3.缩短移位(shorteneddisplacement)4.分离移位(segregateddisplacement)5.旋转移位(rotationdisplacement)【骨折的分类】1.依据骨折处是否与外界相通可分为（1）闭合性骨折(closedfracture)。（2）开放性骨折(openfracture)2.依据骨折的程度及形态可分为（1）不完全骨折(incompletefracture)（2）完全骨折(completefracture)开放骨折（1）不完全骨折骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断。①裂纹骨折(crackfracture)骨折象瓷器上的裂纹，无移位，②青枝骨折(greenstickfracture)骨折与青嫩的树枝被折时的情形相似，多见于儿童。裂纹骨折青枝骨折(箭头所示为骨折处)（2）完全骨折(completefracture)①横形骨折(transversefracture)②斜形骨折(obliquefracture)③螺旋形骨折(spiralfracture)④粉碎性骨折(comminutedfracture)⑤嵌插骨折(impactedfracture)⑥压缩骨折(compressionfracture)⑦骨骺分离（又称骨骺滑脱epiphysiolisthesis）横形骨折斜行骨折螺旋形骨折粉碎骨折压缩骨折骨骺分离3.依据骨折复位后是否稳定可分为(1)稳定性骨折(stablefracture)骨折端不易移位或复位后经适当外固定不易发生再移位者，如横形骨折、青枝骨折、嵌插骨折、裂纹骨折等。(2)不稳定性骨折(unstablefracture)骨折端易移位或复位后经适当的外固定仍易于发生再移位者称不稳定性骨折，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。国际内固定协会（AO/ASIF）的分类方法AO/ASIF的骨折分类既考虑到解剖部位，又考虑到骨折的形态及损伤的程度。该分类方法是以阿拉伯数字和英文字母为符号来表达骨的解剖部位、节段、骨折类型及分组。骨折分为A、B、C三种类型，A代表单纯骨折、B代表楔形骨折、C代表复杂骨折。每型分为三组：A1、A2、A3，B1、B2、B3，C1、C2、C3，这样便有9组。每组又细分为3个亚组：以1、2、3表示，每一部分有27个亚组，亚组代表每组中的三种特性差异。骨折的AO分型骨折的AO分型第2节骨折的临床表现及影像学检查一、临床表现（一）全身表现1.休克多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折和严重的开放性骨折。2.发热骨折后一般体温正常，只有在严重损伤，有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性骨折如持续性发热，应考虑有感染的可能。（二）局部表现1.骨折的一般表现（1）疼痛与压痛（2）局部肿胀与淤斑（3）功能障碍但需注意，嵌插骨折及裂纹骨折等不完全骨折仍可保留大部分活动功能。仅有以上表现不能作为诊断骨折的依据。2.骨折的专有体征（1）畸形（2）反常活动（3）骨擦音或骨擦感。以上三种体征只要出现其中一种，即可诊断为骨折。二、骨折的影像学检查（一）骨折的X线检查X线摄片检查能显示理学检查难于发现的损伤而且可以确定骨折的类型和移位，如不完全骨折，体内深部骨折等。X线片须摄正、侧位，并包括邻近关节，必要时应拍摄特殊位置或健侧对应部位以利比较。胫骨下段骨折正侧位X线片，包含踝关节（二）骨折的CT和MRI检查CT检查在复杂骨折或深在部位的损伤，如髋关节、骨盆、脊柱的骨折脱位，判断骨折破坏程度、移位状态等诊断中显示优势。MRI适用于了解软组织的病理变化，对比明显，层次分明，对明确脊柱骨折合并脊髓损伤情况、膝关节半月板及韧带损伤，关节软骨损伤等具有独特的优势。骨盆骨折CT三维重建骨盆骨折钢板内固定术后第3节骨折愈合过程及愈合的临床标准一、骨折愈合过程骨折的自然愈合过程一般分为三个阶段，这三个阶段是相互交织演进的，不能截然分开。1.血肿炎症机化期2.骨痂形成期3.骨痂塑形期1.血肿炎症机化期骨折后，局部形成血肿。伤后6～8小时，血肿形成凝血块，无发生菌性炎症反应，逐渐形成肉芽组织，进一步转化成纤维组织。这一过程大约在骨折后2周完成。2.骨痂形成期包括膜内化骨和软骨内化骨，此阶段一般需4～8周。X线片上可见骨折周围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。3.骨痂塑形期骨痂内的骨小梁按生物力学应力作用，重新沿应力方向排列，进行再塑形。原始骨痂逐渐被坚强的板层骨所替代，完成新骨的爬行替代过程。这一过程在破骨细胞和成骨细胞同时作用下完成，约需8～12周。骨结构根据功能的需要遵循Wolff定律不断进行重建，直到力学强度完全恢复正常。近年来，众多的研究已经证实多种骨生长因子在骨愈合和改建过程中起着十分重要的作用。这些因子包括骨形态发生蛋白、转化生长因子-β、胰岛素样生长因子、成纤维细胞生长因子、血小板衍生生长因子、表皮生长因子等。长骨干骨折后最初发生的情况，骨折端和骨膜下的血肿积聚。临近骨折线的骨髓和皮质骨坏死。长管骨骨干骨折的早期修复。血肿机化，早期骨膜下区域编织骨形成和其它区域的软骨形成。骨膜细胞参与修复该损伤。修复晚期，骨折处被编织骨或纤维骨痂桥接，周围有软骨形成，骨端开始重新血管化。骨折愈合的必要条件-微动、血供和应力如血供破坏不多，软组织和骨膜较完好，则骨痂可不断形成和增殖。根据Wolff定律，骨折愈合需要增加骨折端的负荷，机械应力刺激是促进骨折愈合和提高愈合质量所必须的。在保证稳定的前提下，骨折部有限度地微动能增加骨折断端的创伤、血管和炎症反应，骨膜受到微动及肌肉收缩而产生的一定应力的作用而形成骨痂。骨折愈合的形式1.I期愈合（直接愈合）当骨断端紧密接触、血运损害较少、骨质无吸收时，骨折一端的毛细血管及哈佛氏系统直接跨过骨折线进入另一骨折端，新骨沿哈佛系统在长轴方向逐渐沉积而进行修复的过程称为I期愈合。这种I期愈合从X线片上见不到骨痂。2.II期愈合（间接愈合）凡通过内外骨痂的形成以及改建使骨折愈合者称为骨折的II期愈合。由于应力可促使骨痂的愈合比I期愈合更为优越。骨折临床的愈合标准1.局部标准局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛。2.影像学标准X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。3.功能标准外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟。下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形。骨折I期愈合骨折II期愈合二、影响骨折愈合的因素（一）全身因素1.年龄2.健康（二）局部因素1.骨折的类型和数量2.骨折部的血液供应，这是决定骨折愈合快慢的重要因素。3.软组织损伤4.感染5.软组织嵌入（三）治疗方法不当1.反复多次的手法复位2.不适当的切开复位3.过度牵引4.固定不确实5.清创不当6.不适当的功能锻炼第4节骨折的急救处理骨折急救的目的是用简单而有效的方法抢救患者生命、保护患肢，安全而迅速地运送，以便获得妥善的治疗。急救固定的目的：①避免在搬运时加重软组织、血管、神经或内脏等的副损伤。②避免骨折端活动，减轻患者痛苦。③便于运送。第5节骨折的治疗原则（1）通过骨折复位及固定重建解剖关系。（2）按照骨折的“个性”及损伤的需要使用固定或夹板重建稳定。（3）使用细致操作及轻柔复位方法以保护软组织及骨的血供。（4）全身及患部的早期和安全的活动训练。AO组织的骨折治疗原则传统的骨折治疗原则复位、固定和康复治疗。一、骨折的复位（一）复位标准1.解剖复位2.功能复位1.解剖复位骨折段通过复位，恢复了正常解剖关系，对位（指两骨折端的接触面）、对线（指两骨折端在纵轴上的关系）完全良好，称解剖复位(anatomicreduction)。2.功能复位由于各种原因，未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位(functionalreduction)。右图示胫骨解剖复位，腓骨功能复位。功能复位必须遵守的标准（1）旋转、分离移位骨折部的旋转、分离移位必须完全纠正。（2）缩短移位成人下肢骨折缩短移位不应超过1cm，上肢不应超过2cm。儿童处于生长发育期，下肢骨折缩短在2cm以内，若无骨骺损伤，可在生长发育过程中自行矫正。（3）成角移位具有生理弧度的骨干，可允许与其弧度一致的10°以内的成角。侧方成角与关节活动方向垂直，不能自行纠正，必须完全复位。（4）侧方移位长骨干横骨折，骨折端对位至少应达1/3。干骺端骨折对位不少于3/4。（二）复位方法骨折的复位方法包括闭合复位和切开复位。【切开复位适应证】（1）骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入。（2）关节内骨折，手法复位后对位不理想，将影响关节功能者。（3）手法复位与外固定难以维持骨折复位，达不到功能复位的标准者。（4）骨折并发主要的神经血管损伤，在处理神经血管时，可同时切开复位。（5）多发性骨折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当骨折部位施行切开复位。（6）骨折畸形愈合及骨不愈合者。二、骨折的固定【骨折固定的种类】骨折的固定，可分为外固定和内固定两类。外固定器适用于：①开放性骨折；②闭合性骨折伴广泛软组织损伤；③骨折合并感染和骨折不愈合；④截骨矫形术或关节融合术后。不同形状的内固定钢板股骨骨折普通钢板固定股骨骨折锁定钢板固定胫骨骨折髓内针固定脊柱骨折椎弓根钉棒系统内固定单臂、双臂、半环形外固定架示意图骨折钢板、螺钉及单臂外固定架固定骨折外固定架固定生物学内固定(biologicalosteosynthesis,BO)原则1.远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着。2.保护血供，不以牺牲骨折部的血供来强求粉碎骨折块的解剖复位。3.使用低弹性模量，生物相容性好的内固定器材。4.减少内固定物与骨之间的接触面积。5.尽可能减少手术暴露时间。三、康复治疗遵循动静结合、整体和局部结合、主动和被动结合、阶段性和持续性结合的原则。四、辅助治疗1.物理疗法2.中医治疗3.药物治疗4.营养治疗第6节开放性骨折的处理开放性骨折（openfracture）是指骨折端与外界相通，伤口已污染。处理的关键是彻底清创，使开放骨折转变为闭合性骨折。可分为三度：一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻。二度：皮肤被割裂或挫灭，皮下组织与肌肉有中等度损伤。三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经伤。第7节开放性关节损伤的处理原则治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。开放性关节损伤一般分三度：一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤。二度：软组织损伤广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤。第8节骨折的并发症及合并伤一、早期并发症及合并伤1.休克2.感染3.重要内脏器官损伤(1)肺损伤(2)肝、脾破裂(3)膀胱、尿道损伤(4)直肠损伤4.重要血管损伤5.神经损伤(1)脊髓损伤(2)周围神经损伤6.脂肪栓塞综合征7.骨筋膜室综合征（见附录）脂肪栓塞肺部X线片呈“暴风雪”样改变二、骨折中晚期并发症1.坠积性肺炎(hypostaticpneumonia)2.褥疮(bedsore)3.下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）4.骨化性肌炎（myositisossificans）又称为损伤性骨化，5.创伤性关节炎(traumaticarthritis)6.关节僵硬(anchylosis)7.急性骨萎缩（acuteboneatro