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全科医学的历史与基本概念复旦大学附属中山医院全科医学科王健28th,2016第一章•全科医学的产生与发展•全科医学、全科医疗和全科医生•全科医学与其他医学的关系第二章全科医学的基本原则与特点第一节全科医学的产生与发展一、全科医学产生的基础古代的医生:•中国——郎中•西方——治愈者“healer”•治疗手段——针灸、放血、药物等全科医学产生的基础近代医学的发展:1857年—巴斯德发现细菌是许多疾病的病因1863年—孟德尔遗传学研究1895年—伦琴X射线(威廉·康拉德·伦琴,德国物理学家)1940年—青霉素的应用二、全科医学发展简史•最早的医学是不分科的•家庭医学—通科医疗•全科医生发源于18世纪的美洲•淘金者中有少数经过正规培训的医生•所有的开业者都以通科医生(generalpractitioner,GP)的身份开业全科医学发展简史18世纪的英国•内科医师—专业培训—服务于社会上层•外科医师—学徒式培训—服务于社会低层•药剂师—学徒式培训—服务于社会低层全科医学发展简史18世纪40年代—民办医院出现—外科医师地位提高—成立了皇家外科医师学院(RoyalCollegeofSurgeons,RCS—通过RCS的会员考试者能获得与内科医生等同的资格全科医学发展简史•药剂师地位提高—大部分已被称为“外科-药剂师”—负责大量医院以外的医疗服务,如理疗、药剂以及接生等—成为唯一能够处理可能出现的各种医疗情况的开业者(Practitioners)全科医学发展简史•医学生毕业后通过内科医疗、药物、外科及接生技术的考试,可以获得“通科医生”的开业资格•19世纪初,英国的Lancet杂志首次使用通科医生这一术语来称呼这类具有多种技能的医生•因此,虽然通科医生诞生于18世纪的美洲,却命名于19世纪的欧洲全科医学发展简史•19世纪是通科医生的时代,当时80%以上的医生都是通科医生•19世纪末开始,医学逐渐分科•1910年,Flexner报告—推崇1889年JohnsHopkins医学院的新型教育模式—医学教育的目的是培养专家—医学教育逐渐向专科化发展全科医学发展简史•1910~1930年,成立了各专科医学会及相应的住院医师培训项目,专科化服务成为热点•1930~1950年,专科医疗占主导,通科医疗受冷落,面临危机全科医学发展简史•1946年—美国医学联合会全科医学部召开大会,讨论美国全科医学衰退的问题—会议结束后成立了美国通科医疗学会(AmericanAcademyofGeneralPractice,AAGP),目的是推动和保持全科医学的高标准•1947年—全科医师学会成立•在AAGP的倡导下,全科医学培训发展起来,但是全科医生的数量仍在继续减少全科医学发展简史20世纪50年代后期,专科医学的局限性逐步显现:•分科越来越细,病人在看病时被“割裂”•仪器设备越来越高级•医疗费用日益高涨•人口的老龄化•慢性病、退行性疾病的患病率上升•看病队伍越来越长•医生看病时态度冷漠•人们需要在社区和家庭中陪伴终生的基层医疗照顾——呼唤通科医疗的回归全科医学发展简史•英国、美国、加拿大等国在50、60年代先后成立了全科医师学会•60~70年代,美、加两国又将该学会改名为家庭医师学会•1960年,美国全科医学委员会(AmericanBoardofGeneralPractice)建立,他的成员来自AAGP•60年代后,家庭医学开始把确保基本医疗设置服务于大众作为工作的重点全科医学发展简史1966年产生了三个著名的行政报告,即Folsom报告、Millis报告和Willard报告全科医学发展简史Folsom报告强调了预防医学的重要性、社区资源配置的应用以及在社区关系中为病人提供整体服务的重要性,并提出每个美国公民都应该有一个私人医生来确保综合的、不间断的医疗服务Millis报告指出应培训“基础医生”来代替数量日益减少的全科医生Willard报告来自家庭医学教育委员会,提出家庭医学专业的培训计划以及成立家庭医学专业的认证委员会全科医学发展简史•当时医学界一些主张变革的高级学者对家庭医学的发展也起了很重要的作用•此时,通科医生被改称为家庭医生(familyphysician),通科医疗被改称为家庭医疗(familypractice),其赖以实践的学科体系被称为家庭医学(familymedicine)•英国并未改变通科医生、通科医疗的称谓全科医学发展简史•1968年,美国家庭医学委员会(AmericanBoardofFamilyPractice,ABFP)成立•1969年成为美国第20个医学专科委员会(实际上是负责组织专科考试的考试委员会)—家庭医学正式成为美国第20个主要的医学专业•全科/家庭医生自此具有了自己的医学科学基础—全科/家庭医学体系全科医学发展简史•1971年ABFP更名为美国家庭医师协会(AmericanAcademyofFamilyPhysicians,AAFP),该名称一直沿用至今•1969年7月时只有15个家庭医生在美国通过了认证,而10年后已经出现了364个家庭医生培训机构,当时这些机构正在培训6531名家庭医生三、世界范围全科医学发展现状美国1.基层医疗服务•家庭医师大多数是个体或群体开业;少数人在大医院的家庭医学科从事医疗与教学活动•家庭医生提供的是基础医疗保健服务,包括医疗、儿童及老年保健、营养指导、精神卫生等•家庭医生和专科医生、医院的关系密切,使得他们能够对转诊后的患者进行更好的随访和照顾基层医疗服务•美国目前的商业医疗保险形式为管理保健。在这一形式下,保险公司为投保人购买医疗服务。每位参保人自己选择保险公司名单下的家庭医生,保险公司将保费预付给家庭医生。在预付保费的情况下,家庭医生提供医疗服务的同时,需严格审核患者的转诊指征。家庭医生成为这一模式下的核心角色,成为参保人与保险公司的“双重守门人”•病人可以自由选择医生,这种方式引入了竞争机制。家庭医生为了获得理想的收入,必须努力提高服务质量和效果,改善服务态度,以取得病人的信任,争取更多的固定病人美国家庭医师学会(AAFP)•美国家庭医师学会(AmericanAcademyofFamilyPhysicians,AAFP)是1971年更名的,在1947年建立时叫美国通科医生学会(AmericanAcademyofGeneralPractice,AAGP)•50多年来,该学会成为美国家庭医生的工作联盟,是美国最大、最成功的医疗专业组织之一,其会员超过10万人美国家庭医师学会(AAFP)•AAFP的主要职责是促进和维持家庭医生服务的高质量标准•AAFP总部设在密苏里州的堪萨斯城,它在美国50个州及波多黎各都有自己的分会•学术年会是AAFP最大的继续教育会议。AAFP的出版物有《美国家庭医生》、《家庭医生报告》、《家庭医疗管理》等•美国家庭医学委员会(ABFP)•美国家庭医学委员会(AmericanBoardofFamilyPractice,ABFP)成立于1969年2月•ABFP的主要任务是制定考试标准,对家庭医生进行统一考试,给合格者颁发家庭医生资格证书•在全美20多个医学专业委员会中,ABFP是第一个实施再认证考试的专业委员会美国的家庭医学教育•美国全科医学教育起源于60年代初•1969年,美国医学会的医学教育委员会和代表大会以及家庭医学会的代表大会批准了《家庭医疗住院医生培训要点》的报告,此后家庭医生住院医生规范化培训项目开展起来•到1996年,其培训项目已遍布美国各个州美国的家庭医学教育•美国的医学生4年本科、4年医科。在医学院第三年的学习期间,就要初步选择毕业后的专业方向。那些选择全科医学作为专业的学生要向举办全科医生培训项目的医院提出申请,经过竞争方可进入毕业后全科医生培训项目•美国每年约有16000名医学毕业生,其中只有3500人能够进入毕业后全科医生培训项目美国的家庭医学教育•目前毕业后家庭医师培训时间一般为3年,第1、2年主要在大医院或社区医院培训,但每周至少2~3个半天到社区诊所实习;第3年主要在社区诊所培训。住院医师每年必须参加由美国家庭医疗委员会命题、组织的统一考试,合格者可进入下一阶段培训美国的家庭医学教育•3年的培训计划结束后,还要参加由该委员会统一组织的综合考试,考试合格者可以获得由ABFP颁发的全科医生资格证书,这时才具有行医资格•全科医生资格证书的有效期为6年•执业全科医生每3年必须获得继续医学教育150学分,每6年还必须参加ABFP组织的全科医生资格再认证考试,只有考试合格者才能再次注册执业英国的医疗服务体系(一)英国的医疗服务体系•英国是世界上最早实行国家医疗卫生服务体制的国家•1944年国家卫生法令提出:应该对每个人提供广泛的医疗服务卫生服务费用应该全部或大部分由国家从税收中支出卫生服务应由社区基层卫生保健服务和医院服务两部分组成:其中基层卫生保健由以全科医生为主的基层卫生保健队伍承担,医院实施二、三级医疗保健,由专科医师提供服务•1948年英国建立了国家卫生服务体系(NationalHealthService,NHS),规定凡是英国公民、医疗互惠国的居民、在英国居住6个月以上的民众均有享受权•NHS共分三级,包括基层卫生保健、社区服务和医院服务(专科医疗服务)•NHS规定每个居民必须就近指定一位全科医生作为自己的家庭医生。居民选择GP并进行注册登记后才能接受连续性的服务,如果对GP的服务不满意,一般需要一年以后才能更换GP•全科医生与患者之间实行双向选择,每个全科医生平均注册2000名居民,按注册的患者数、服务的范围及其质量,全科医生获得相应的报酬英国的医疗服务体系英国社区卫生服务发展较好的原因有以下几个方面:1.财政保障•英国实行的是全民免费的国家卫生服务制度,国家在卫生保健方面的投入占总卫生经费的80%以上•医院属国家所有,医院职工为国家雇员;•从事社区卫生服务的全科医生与国家卫生部门的关系是一种合同关系,其收入主要取决于注册病人的数量•由于社区卫生经费主要来源于国家,因此,国家对社区卫生服务有很强的计划调节作用。这是一种国家经营的管理模式英国的医疗服务体系2.政策保障NHS规定公立医院的门诊不直接向病人开放。非急诊病人必须先到自己指定的全科医生那里首诊,否则就不能享受免费医疗服务这种以法规形式确定的医患关系,保证了英国社区卫生服务的连续性和责任性,并使医疗保健在卫生经费低投入的情况下取得了较好的收益英国皇家全科医学院1952年英国成立了皇家全科医学院(RoyalCollegeofGeneralPractitioners,RCGP),1967年被授予皇家头衔RCGP是一个全科医生工作网,它的职责是:(1)在英国维持高层次全科医学教育(2)鼓励有能力的个人加入医学行业并成为全科医生(3)对其他医务工作者进行全科医学教育,以提高其业务能力(4)授予全科医生毕业后学位和其他的证书(5)鼓励全科医学研究和全科医学学术刊物的出版(6)传播全科医学的信息(7)协调其他组织,共同发展全科医学事业英国的全科医学教育•英国是最早开展全科医学教育的国家之一,50年代初就有毕业后全科医学专业培训(VocationalTraining)项目•英国的医学教育由医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育三部分组成•英国的医学教育只有本科和研究生教育层次,不存在大专、中专培养医师层次,也没有成人医学教育的类型结构•从90年代开始,全科医学专业培训得到高度发展英国的全科医学教育在英国,要成为一名全科医生,在高中毕业后要学习4年才能获得医学学士学位,这4年主要学习物理、化学、生物、数学等基础课程。在获得学士学位后可以申请进入医学院学习,经过4年的学习可以获得医学博士学位,该学位仅能说明毕业生开始具备行医的基本能力。获得医学博士学位后才能进入医院担任住院医生,培训结束后才能成为全科医生英国的全科医学教育•医学院本科教育设有全科医学必修课(4-10周)和选修课,并有为期8周的社区实习,主要目的是使学生尽早了解社区并将所学到的知识应用到实践中,为其将来的
本文标题:王健:全科医学的历史与基本概念
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